Un peu de recul

Réflexions sur la pratique du métier de vétérinaire

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jeudi 7 juillet 2011

Prescription et délivrance du médicament vétérinaire

S'il y a bien une thématique à la mode en ce moment, c'est celle du conflit d'intérêt. Et celle-ci s'entrechoque actuellement avec celle de l'antibiorésistance, ce qui place les vétérinaires sous les feux de la rampe...

Pourquoi ?

Petit préambule

Pour bien comprendre ce dont je souhaite vous parler aujourd'hui, il faut savoir que les vétérinaires, en France (ce n'est pas le cas partout dans le monde) sont à la fois prescripteurs (ils rédigent une ordonnance après une consultation ou tout acte permettant de poser un diagnostic sur un animal ou un lot d'animaux) et délivreurs de médicaments (ils peuvent exécuter l'ordonnance, c'est à dire délivrer - vendre - le médicament). En ce qui concerne ce dernier point, nous différons des pharmaciens par une limitation très importante : nous ne pouvons exécuter que nos propres ordonnances, et non celles d'un confrère qui ne travaillerait pas au sein de notre clinique. Nous ne pouvons évidemment délivrer de médicaments à l'intention des humains.

Il est très important de rappeler également qu'un médicament, hors liste très limitée, ne peut être délivré que sur ordonnance, elle-même rédigée après l'établissement d'un diagnostic. Nous n'avons pas le droit de vous vendre un médicament pour un animal que nous n'avons pas soigné. Cette règle, autrefois peu respectée, l'est de plus en plus. Au risque de se faire traiter de profiteur par certains clients qui "veulent juste une pommade pour les yeux du chaton"... alors que l'idée qui a présidée à l'établissement de cette règle par le législateur est d'éviter la délivrance "sauvage" de médicaments.
Notez que cette règle de délivrance d'un médicament uniquement lors de l'exécution d'une ordonnance vaut également pour les pharmaciens (sauf exceptions), y compris pour des médicaments vétérinaires.

Un pharmacien, pas plus qu'un vétérinaire, ne peut donc vous délivrer une pommade pour les yeux du chaton s'il n'y a pas eu examen clinique, diagnostic puis ordonnance.

Un vétérinaire ne peut prescrire, et délivrer (cela vaut également pour le pharmacien) que des médicaments vétérinaires disposant dune Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour l'espèce concernée. Si je veux qu'un chien prenne de l'acide carbonifonique, connu sous le nom commercial vétérinaire Dragonal ("mais si, vous savez bien docteur, la pilule rose !"), mais également, sous forme de générique vétérinaire, sous le nom de Carbonix (plus appétant que le princeps, d'ailleurs), je rédige mon ordonnance, et j'exécute l'ordonnance en délivrant du Dragonal ou du Carbonix, selon ce que j'ai dans ma pharmacie. Je peux aussi envoyer mon client chez le pharmacien (ou mon client peut préférer y prendre le médicament, d'ailleurs), et le pharmacien pourra lui délivrer du Dragonal ou du Carbonix. Par contre, le pharmacien n'aura pas le droit de délivrer du Dragonix, l'équivalent humain contenant de l'acide carbonifonique, même si je prescrivais ce nom commercial, ce que je n'ai pas le droit de faire puisque cette molécule est disponible sous forme de spécialités vétérinaires.

Quand la molécule n'existe pas sous forme vétérinaire, et que son utilisation est justifiée et documentée, il y a des règles de dérogation, mais ce n'est pas le sujet.

Les enjeux

De nombreux intérêts gravitent autour de la délivrance du médicament vétérinaire.

Les premiers, soyons optimistes, sont sanitaires : les vétérinaires utilisent des molécules importantes, des antibiotiques notamment, qui peuvent être également utilisés en médecine humaine.

Les seconds sont évidemment financiers : le médicament vétérinaire est un marché qui pèse lourd. Il représente une partie de nos revenus, plus ou moins importante selon notre activité (chiens, chats ou bovins, voire productions industrielles). Et les pharmaciens aimeraient bien récupérer la délivrance du médicament vétérinaire, c'est une vieille bagarre au cours de laquelle les coups les plus bas sont régulièrement portés par l'une ou l'autre partie. Actuellement, les pharmaciens sont ravis de souligner que nous mettons en danger les antibiotiques. Bref...

Antibiorésistance ?

Le rôle de ces antibiotiques utilisés notamment dans les filières de production animale, dans l'apparition de souches de bactéries résistantes parfaitement capables de se développer chez l'homme, est sérieusement envisagé comme l'un des risques majeurs de l'apparition de ces antibiorésistances.
Utiliser des antibiotiques chez l'animal compromettrait donc la santé humaine en mettant en danger l'arsenal thérapeutique.
Je reste au conditionnel car les études sont contradictoires, mais je ne m'avancera pas plus sur ce sujet. Je préfère admettre que l'antibiothérapie chez l'animal est un facteur de risque, pour pouvoir plus tranquillement me concentrer sur ce qui m'intéresse vraiment : l'analyser un peu dans ses aspects pratiques, et voir comment le limiter au mieux.

J'évacue immédiatement la solution qui consisterait à interdire les antibiotiques chez les animaux. Personne n'y croit vraiment, et outre qu'une interdiction aboutirait au développement d'un spectaculaire marché noir, outre également les considérations liées au bien-être animal, il ne me semble pas plus judicieux de laisser des bactéries se développer librement chez des animaux de compagnie qui vivent, par définition, très près de nous, que chez des animaux de production que nous allons manger. Cela ne signifie évidemment pas qu'il faut faire n'importe quoi avec les antibios et les utiliser à tort et à travers, mais que les interdire purement et simplement est inenvisageable.

Interdire certaines molécules ? C'est déjà le cas. Les antibiotiques de réserve hospitalières nous sont inaccessibles, c'est très bien comme cela, et certaines molécules pourraient, pourquoi pas, être ajoutées à cette liste et "sorties" du régime commun.

Conflit d'intérêt

Là où je souhaite nuancer les prises de position extrémistes entendues ces dernières semaines, c'est sur le conflit d'intérêt qu'engendre notre double statut de prescripteurs et de délivreurs de médicaments. On nous reproche d'avoir intérêt à vendre, donc à prescrire, le plus possible, pour gagner plus de sous. Nous avons également intérêt à choisir les médicaments qui nous rapportent le plus d'argent au détriment de ceux qui nous en rapportent moins. Ça, c'est le discours de ceux qui sont préoccupés par les enjeux sanitaires, et de ceux qui prennent le train en route, mais pour des enjeux financiers.

Notre président de l'Ordre des Vétérinaires a une formule intéressante, mais un peu courte pour évacuer ce qui nous est reproché : "bien sûr qu'il y a un conflit d'intérêt, c'est pour cela que nous sommes une profession réglementée". C'est à dire : une profession qui n'a pas le droit de tenir officine ouverte (exécuter les ordonnances d'autres vétérinaires, avoir une vitrine), qui n'a pas le droit de faire de la publicité (même pas une insertion payante dans un annuaire, ou un panneau pour indiquer le cabinet dans le village), dont les médicaments doivent être tenus hors de vue du public, etc. Sans parler des règles déontologiques.

Oui, vendre plus de médicaments nous rapporte plus d'argent. Comme un pharmacien, d'ailleurs, mais qui arguera, avec raison, qu'il n'a pas le droit de prescrire et s'en tient donc à nos ordonnances (je serai vertueux et admettrai, par principe, que les pharmaciens comme les vétérinaires respectent parfaitement les règles relatives à la pharmacie vétérinaire... alors que tout le monde sait bien qu'il y a des "affairistes" - et des ignorants - partout). Cependant, dans un univers où les propriétaires d'animaux n'ont pas des moyens illimités (qu'il s'agisse d'animaux de compagnie ou de production), nous devons justifier la pertinence de nos prescriptions en regard de leur coût. Si j'ai le choix entre une vieille tétracycline (pas chère) et une quinolone de dernière génération (chère), et que j'en attend la même efficacité sur une indication précise, la première doit l'emporter. D'une part parce qu'elle est moins importante en santé humaine, d'autre part parce que cela coûte moins cher au propriétaire. Et les éleveurs sont très attentifs à nos factures ! Hors de question de facturer 60 euros d'antibios pour un panaris alors qu'on aura aussi bien pour 20 euros...

En fait, la question est de savoir si des considérations financières orientent nos choix. J'aurais tendance à penser que oui, mais pas dans le sens systématiquement "opportuniste" que l'on nous reproche. Oui, je cherche le traitement le moins cher pour une vache comme pour un chien. Et si j'ai le choix entre plusieurs, je choisis, une fois la question de l'efficacité évacuée, selon un équilibre entre le prix et la galénique (la présentation) du médicament.

Les labos nous suivent lorsque nous leur demandons des présentations qui nous permettent de vendre trois comprimés et non une boîte de dix, quand le chien n'en a besoin que de trois. Les labos nous suivent lorsque nous leur demandons des flacons de vaccins les plus petits possible pour coller à la réalité de la taille des lots de veaux dans les élevage. Bien sûr : celui qui sera le plus pratique et le plus avantageux gagnera le marché. Parce qu'ils savent que nos prescrivons et vendons ce qui est pratique et peu onéreux pour celui qui paye la note !

Non, nous ne vendons pas des médicaments pour vendre des médicaments. Oui, certains abusent : faut-il jeter le bébé avec l'eau du bain ?

Incompétence ?

Là où je suis, comme mes confrères, très amer, c'est que le discours ambiant, en plus de nous présenter comme des affairistes, tend à nous taxer d'incompétence. Il y a toujours là ce relent de supériorité des médecins envers les vétérinaires, patent dans un certain type de discours... ce qui a tendance à nous faire sortir de nos gonds, évidemment. Notre formation en pharmacie et législation n'es pas une simple formalité. Nous savons établir un diagnostic, et nous avons une connaissance étendue et attentive des relations entre pathologie humaine et animale. Nous avons nous aussi d'énormes modules de bactério, de génétique, nous ne sommes pas des sous-médecins, ni des sous-pharmaciens. Nous ne sommes pas non plus des surhommes. Nous sommes vétérinaires et nous aspirons à autre chose qu'une condescendance mêlée de mépris.
Chers médecins, aimez-vous que l'on vous caricature en usines à ordonnances-faites-en-quinze-minutes, esclaves de la communication des labos ?
Chers pharmaciens, comment prenez-vous ce qualificatif d'épicier qui vous colle souvent aux basques ?

Mon boulot, c'est le vôtre, et moi je dois justifier ma facture devant mon client. Je n'ai pas de sécu. Je ne vous reproche pas de l'avoir pour vous permettre de travailler tranquillement, je vous demande simplement de comprendre que cela oriente fortement nos choix diagnostics (examens réalisables notamment) et, pour ce qui nous intéresse aujourd'hui, thérapeutiques.

Un vétérinaire prescripteur, mais sans la délivrance ?

Cela existe dans d'autres pays européens, mais la comparaison directe n'est pas forcément pertinente.

J'en rêve souvent. J'y pense depuis des années.
Je veux dire : j'aimerais ne pas avoir à gérer ce foutu stock de médocs qui immobilise d'importantes sommes d'argent.
Devoir jeter les périmés, que j'ai évidemment payés.
Devoir "chasser" les impayés de mes clients quand je règle mes factures aux grossistes dans le mois qui suit.
Devoir me coltiner toute la législation qui va avec la délivrance du médicament.
Devoir immobiliser et payer une ASV pour réceptionner les commandes, les contrôler, les ranger.
Devoir me coltiner les reproches de clients "mais c'est moins cher à la pharmacie, mais celui là il l'aime pas je veux l'autre, mais si je vous rapporte la moitié du flacon de collyre, vous me la remboursez ?"
Nan parce qu'en plus, si un chien décède en cours de traitement, ou que je change de molécule en cours de route, je reprend et rembourse ce que je peux reprendre (avantage et inconvénient des médicaments vendus au comprimé...).
Je doute que le pharmacien le fasse. Non en fait, je sais qu'il ne le fait pas, puisque certains client sont essayé de me faire racheter des antibios vendus par le pharmacien...

J'aimerais que mes factures soient des notes d'honoraires relatives à mes actes. Je pourrais valoriser mon travail au lieu de consentir des remises sur une chirurgie d'un gros chien parce qu'avec les antibios pour 50kg, les gens ne peuvent plus se le permettre.
Ah oui, si c'est le pharmacien qui délivre et qu'il y a deux factures, je doute que les propriétaires d'animaux s'y retrouvent, financièrement. Car oui, j'augmenterai relativement le prix de mes actes... et le pharmacien ne vous fera pas 10% parce que vous prenez 5 vermifuges. Enfin, si j'ai des lecteurs pharmaciens, qu'ils ne le prennent pas mal et me détrompent si je suis dans l'erreur.

En plus, j'aurais peut-être moins de chèques différés et de paiements en 3, 5 ou 10 mois. mais au fait, le pharmacien, il acceptera ces arrangements ?

Et puis en fait, j'aimerais qu'on arrête de croire que j'essaie de profiter des gens au mépris de la qualité des soins et de la sécurité sanitaire. Alors, oui, j'aimerais que ce conflit d'intérêt disparaisse. Mais je ne crois pas que mes clients y gagneraient, je ne suis pas sûr que la sécurité sanitaire non plus. Et oui, à court terme, j'y perdrais sûrement. En tout cas, ça fait peur, et c'est pour cela que les vétérinaires montent au créneau, anticipent et mettent en place des nouveaux systèmes pour gérer ces risques (mise en place d'une super centrale de référencement dans le but de faire sauter les marges arrières, mise en place des visites sanitaires d'élevage pour encadrer la délivrance au comptoir...).

Je suis assez fier des vétérinaires, en fait. J'adore quand un client me dit que je suis plus sérieux que son radiologue sur la radioprotection, plus clair que son médecin sur une prescription, plus souple que son pharmacien dans la délivrance du médicament. Cela pourrait paraître mesquin, mais cela ne l'est pas, car ce ne sont pas des reproches que j'adresse à ces professionnels, que je respecte sincèrement et dont j'attends la même sincérité.

Je voudrais juste que l'on arrête de me considérer comme un irresponsable, un incompétent et un opportuniste, or notre profession a le chic pour se faire attaquer de toute part (et se tirer des balles dans le pied) : dans la définition de l'acte vétérinaire (conflits sur l'ostéopathie, la dentisterie équine, le comportement), dans le cadre de la délivrance... et nous avons, globalement, l'impression de récolter toutes les contraintes et bien peu d'avantages. Le tout pour un revenu qui stagne ou se casse la gueule, alors que le marché vétérinaire, au sens large du terme, n'a jamais été aussi florissant. Alors oui, je me plains, je sais que l'on va me le reprocher.

J'aimerais juste pouvoir continuer à faire mon boulot en paix, et à être respecté pour cela et pour les efforts que nous déployons dans le cadre de notre qualité de soins.

PS : je sais qu'il y a plein de trucs que j'aimerais ajouter à ce billet, déjà fort long. On verra en commentaires, ou alors j'éditerai selon vos remarques et questions.

lundi 31 janvier 2011

FCO : continuer à vacciner, ou pas ?

Suite aux légitimes interrogations de Paysan heureux et de la quasi-totalité de ses collègues, voici un petit point sur la vaccination FCO. Je n'exprime là que mon point de vue, mais je vais essayer de l'argumenter au mieux.

Je ne reviens pas sur la description de la maladie, j'en ai déjà parlé, ainsi que de la campagne de vaccination et les amers souvenirs qu'elle m'a laissé.

Le préalable à toute discussion est un document très simple disponible librement sur le site de l'ANSES, l'agence nationale de sécurité sanitaire (qui a avalé, entre autres, l'ancienne AFSSA). Ce document de 7 pages est un avis suite à plusieurs questions sur la stratégie vaccinale à adopter sur la campagne 2010-2011. C'est suite à cet avis que le gouvernement a décidé de rendre la vaccination contre la FCO facultative et réalisable par les éleveurs.

Cela signifie qu'en pratique, cet hiver :
- la vaccination contre la FCO n'est plus obligatoire
- la vaccination contre la FCO n'est pas interdite
- la vaccination contre la FCO peut être réalisée par les éleveurs eux-mêmes.
- la certification de vaccination contre la FCO ne sera cependant obtenue que si les vétérinaires sanitaires vaccinent (on ne certifie pas ce qu'on ne fait pas soi-même).
- la vaccination et le prix des vaccins ne sont plus du tout pris en charge et sont donc à l'entière charge des éleveurs, dans un cadre libéral avec les vétérinaires (ce qui implique : tarifs libres).

Mais la vaccination reste indispensable pour exporter les bovins vers l'Italie, premier marché (et de très loin) pour les jeunes bovins français. C'est une exigence de l'Italie. Une vaccination certifiée reste donc indispensable pour les plus jeunes animaux, et à l'entière charge des éleveurs.

Corollaires divers :
- les vaccins sont vendus par flacons de 50 ou 100 doses. Si vous avez dix vaches (ou 60 !) et que vous voulez les vacciner vous-mêmes, cela vous coûtera une fortune par tête de pipe (sauf à s'arranger avec les voisins).
- les vétérinaires facturent à la dose, mais il faut les payer... et nous savons tous où en sont les comptes des éleveurs.
- les vétérinaires fixent librement leurs tarifs, et ils n'ont pas le droit de s'entendre sur les prix. D'où grogne des éleveurs et des vétérinaires, personne n'est content, c'est parfait.

La question que l'on me pose tous les jours est donc : "Et toi Fourrure, t'en pense quoi, est-ce que je vaccine ?"

L'avis des experts est très simple, je cite (mais je vous invite à lire le document dans son ensemble, il est très simple à comprendre) :

Toutefois, il est impossible d’affirmer que les sérotypes 1 et 8 du virus FCO ont disparu de l’Hexagone. Seule une épidémiosurveillance, passive et active, bien conduite, permettrait dans le courant de l’été de confirmer la circulation du virus ou, en fin d’année, de supposer l’absence de circulation virale. La détection, dans les semaines ou mois à venir, de résultats positifs avec des Ct inférieurs à 28, mettrait en évidence une éventuelle nouvelle circulation virale. Ainsi, bien qu’il n’existe pas de preuve d’une circulation virale actuellement (données disponibles en mai 2010, fournies par la DGAl), la présence récente du virus sur le territoire français continental, associée au faible taux de vaccination des ovins, permet au GECU d’estimer que la probabilité de circulation de BTV-1 et/ou BTV-8 en 2010 en France continentale est élevée à très élevée (8 à 9 sur une échelle de 0 à 9).

Au vu de la diminution très marquée du nombre de foyers de FCO entre 2008 et 2009, résultant d’une part de la campagne de vaccination 2008-2009 et, d’autre part, de l’immunité postinfectieuse consécutive aux épizooties de 2007 et 2008, une éradication de la FCO à sérotypes 1 et 8 du territoire français continental paraît possible dans l’avenir. Elle nécessite la poursuite des efforts déjà mis en place.

Etant donné la probabilité élevée de circulation du virus de la FCO en 2010 (estimée entre 8 et 9 sur une échelle de 0 à 9), les moyens à mettre en oeuvre sont les suivants : maintien d’un taux de couverture vaccinale le plus élevé possible chez tous les animaux réceptifs, quel que soit leur âge, et quel que soit le nombre d’injections vaccinales antérieures, et ce pendant au moins 12 mois supplémentaires. Il est recommandé de maintenir, durant la campagne 2010-2011, une vaccination généralisée des bovins, des ovins et des caprins (i.e. correspondant à un taux de couverture vaccinale de l’ordre de 80 à 90% pour chacune des espèces). Le taux de vaccination des ovins serait notamment à améliorer par rapport à celui de la campagne en cours 2009-2010. Il appartient au gestionnaire de décider des modalités permettant d'atteindre cet objectif vaccinal ; réalisation d’un effort particulier afin d’optimiser la couverture vaccinale durant la campagne 2010-2011 dans les zones où des foyers de FCO seraient identifiés en 2010 (i.e. dans les élevages atteints et leur voisinage) ; maintien de mesures de surveillance et de dépistage de l’infection chez les animaux réceptifs (cf. avis 2010-SA-0107 relatif à l’épidémiosurveillance).

Tout est dit.
Pour ma part, au vu de la situation dans ma région, je ne m'attends pas du tout à voir resurgir sérieusement la FCO dans les deux ans qui viennent. Mais l'immunité post-vaccinale (vaccin non renouvelé) et post-infectieuse va s'atténuer, et de nombreux animaux, qui n'ont jamais vu le virus ou le vaccin vont devenir de jeunes vaches... renouvelant le stock d'animaux "naïfs". Je ne m'attends pas à une nouvelle épizootie, mais plutôt à une situation endémique, avec des cas par-ci, par-là, une flambée de temps en temps et des cas sporadiques en tâche de fond.

Donc MA réponse aux éleveurs est la suivante :

Vous n'aurez pas de FCO d'ici un an ou deux, même si vous arrêtez de vacciner.
Vous avez vu ce que ça donnait quand un élevage se la prenait dans la poire, ce qui pourrait arriver d'ici trois ans ou un peu plus. On en saura plus d'année en année avec la surveillance.
Vous savez combien coûtent les vaccins.
Faites vos calculs selon vos moyens !

J'observe deux types de réactions :
Ceux qui ont eu mal, ou ceux qui ont eu peur, qui n'ont pas oublié combien ils ont désiré le vaccin, et qui continuent à vacciner.
Ceux qui n'ont pas souffert de la FCO, ou qui ont plus peur du vaccin que de la maladie (ici nous avons eu une grosse confusion sur la nocivité du vaccin, car nous avons vacciné trop tard, alors que l'épizootie était déjà déclenchée, entraînant une superposition de la maladie et de la vaccination, ce qui a poussé à voir dans le vaccin le responsable des dégâts - et puis il y a la paranoïa habituelle sur les vaccins).

L'AFSSA expliquait très bien dans ce document l'impact probable de la vaccination sur la reproduction. Un bilan avait été établi quelques mois plus tard. Je n'ai pas connaissance de documents plus récents. Mon expérience sur le terrain est très proche de celle décrite dans ces documents.

Pour réduire les coûts, nous vaccinons de préférence en réalisant d'autres opérations sur l'élevage (prises de sang etc). Nous groupons les tournées de vaccination. Et par ailleurs, nous continuons à réaliser des prélèvements sur tous les cas suspects, même peu suspects. Pour l'instant, tout est négatif, et ce n'est pas une surprise au vu des données 2010, qui sont excellentes (quasi aucun foyer clinique).

Je ne sais pas si cela peut servir de conclusion mais... dès qu'on me parle de vaccination FCO, j'ai juste envie de soupirer. Voire de m'enfermer dans un placard pour pleurer. Depuis le début de l'épizootie, il y a eu une cacophonie et des défauts de gestion qui ont conduit, d'une part à une relative inefficacité des mesures prises (notamment, cette vaccination trop tardive), d'autre part, à une tension sans précédents entre vétérinaires et éleveurs. La décision de rendre la vaccination facultative et à la charge des éleveurs n'est que la dernière pierre à ce foutage de merde, dont je suis bien persuadé qu'il est involontaire, mais parfaitement insupportable. Pour moi, dans dix ans, je suis persuadé que le seul souvenir qui restera de tout cela sera celui de la délirante dégradation de nos relations avec les éleveurs.

NB : c'est fou le nombre de documents auxquels on peut avoir accès. Évidemment, il faut savoir qu'ils existent. les sites des diverses agences, du parlement et du gouvernement regorgent de pépites !

lundi 17 janvier 2011

Personnaliser, ou pas, sa clientèle

Je disais dans le billet précédent, en présentant notre façon de travailler :

"Nous nous interdisons de personnaliser notre clientèle : les rendez-vous ne se prennent pas avec un vétérinaire précis (sauf cas particulier suivi)."

Une lectrice s'étonnait et m'interpellait alors en commentaire :

Pour quelle raison faites-vous cela ? Quel intérêt pour vous et pour la clientèle à part éviter les "tiraillements" entre associés ? C'est une question qui me laisse perplexe. Car n'avez-vous pas peur de perdre au contraire de la clientèle à cause de cela ? Personnellement, j'ai préféré conserver mon ancienne véto située à plus de 40km de mon nouveau domicile, plutôt que de consulter un véto "anonyme" (je ne sais pas même le nom de la personne qui m'a reçue) de la clinique vétérinaire proche de mon nouveau domicile. Car de la même manière que j'ai un médecin généraliste qui me connait bien, je souhaite pour mes animaux (trois chiens et deux chartreux) pouvoir nouer une relation suivie et de confiance avec la personne à qui je confie leur santé.
Merci d'avance si vous pouvez me faire comprendre ce choix de gestion de la clientèle qui semble assez répandu dans votre profession.

Les raisons ne sont pas du tout celle que vous imaginez, en tout cas chez nous.

Je suis associé avec des gens que je considère comme aussi compétents que moi (même si nous avons chacun nos domaines de prédilection) et qui ont la même approche du boulot que moi. En termes de compétences, nous sommes donc interchangeables (et nous le sommes réellement, au moins pour 90% de notre activité).

Avoir un confrère qui va recevoir un patient que j'ai soigné, cela signifie offrir à son regard critique le travail que j'ai fait, le remettre en question, et donc améliorer la qualité de soins.

D'un point de vue organisation, la gestion d'une clientèle mixte implique une navigation à vue. Je peux être en train de vacciner une portée de chiots, et l'instant d'après, filer sur un vêlage en urgence parce que mon confrère présent ce matin là est bloqué sur une chirurgie. C'est donc lui qui recevra les clients qui ont rendez-vous après à ma place, par exemple. Cela simplifie aussi énormément la prise de rendez-vous !

Je peux ne pas être là, être en vacances, être de repos, laisser mes urgences à ceux avec qui je travaille : je sais que nous avons l'habitude de nos façons de travailler et de nos façons d'aborder les différents cas, personne ne sera dépaysé, personne ne sera surpris par un boulot fait dans son coin. Nous nous tenons toujours au courant mutuellement des évolutions dans nos façons de soigner, de ce que nous avons appris ou observé. D'ailleurs, nous intervenons souvent dans les consultations compliquées les uns des autres, nous nous interpellons pour signaler un diagnostic ou un suivi, nous nous tenons de tout tout le temps, tout en nous astreignant à remplir nos fiches de façon suffisamment claire que chacun de nous puisse comprendre ce qu'a fait l'autre et poursuivre son travail.
Nos clients ont d'ailleurs l'habitude et apprécient beaucoup cette sensation de continuité et d'homogénéité dans les soins ! Pourtant, nous n'avons pas forcément les mêmes approches pour tout, le même regard, et c'est terriblement enrichissant.

A mon avis, dans ces conditions, attacher un client à un vétérinaire ne repose sur aucune base objective. Il y a des clients à qui ça ne plait pas. Les "je veux voir le Dr Fourrure" ou les "Dr ça ne va pas du tout la semaine dernière c'est votre confrère qui m'a reçu". S'ils ne veulent pas comprendre les arguments que je viens d'énumérer, je leur signifie que nous ne changerons pas notre façon de travailler pour eux, et que s'ils le préfèrent, ils peuvent aller voir un confrère dans un autre cabinet, mais ce ne sera de toute façon pas moi.

Entendons-nous bien : je comprends que l'on préfère moi (ou un des vétos avec qui je travaille) parce que, tout simplement, et bien, on le préfère. Mais cet argument subjectif, parfaitement recevable, ne tient à mon avis pas la route face aux arguments objectifs.

Si je dois perdre quelques clients qui ne supportent pas les changements de tête, peu importe. Je tiens à ce que la confiance qu'on m'accorde soit transférée à mes collaborateurs. C'est aussi pour cela que je suis exigeant dans le choix d'un collaborateur vétérinaire !

Par ailleurs, ces règles ne seront pas forcément vraies pour un cas à un moment donné, sur un suivi particulier, mais cela reste bien plus l'exception que la règle, et nous y tenons.

mercredi 1 décembre 2010

Le cas de merde

Le cas de merde frappe sans prévenir.

Le cas de merde arrive en urgence, au détour d'une consultation banale, voire d'une simple visite vaccinale.

Le cas de merde est un compagnon familier, je le surnomme affectueusement le CDM. Mes collègues, au boulot, parlent plutôt de CPF : le Cas Pour Fourrure. Ils me les balancent tous dans les jambes, car je passe pour le House maison. Je me trouve pourtant plus d'affinités avec Cameron. En moins sexy sans doute.

Le cas de merde est complexe. Son diagnostic différentiel est large, il offre de nombreuses hypothèses, à hiérarchiser puis à explorer. Dans un bon cas de merde, les délais de réponse de certaines analyses sont longs, ou les examens sont chers, voire les deux. Et dans un bon cas de merde, quand on a les premiers résultats, ils restent équivoques, et demandent plus d'investigations. Encore mieux : ils offrent une première réponse, on s'engouffre dans l'hypothèse ainsi privilégiée, pour l'abandonner à la lumière d'un autre examen qui révèle les interprétations alternatives possibles pour le premier.

Quand on essaye de vulgariser, d'expliquer simplement un cas de merde au propriétaire du chien, on se retrouve vite à user de comparaisons et de métaphores tellement tarabiscotées qu'on embrouille tout le monde, y compris soi-même.

Le cas de merde idéal est grave, mais parfois, la maladie peut juste être pénible et difficile à prendre en charge (dédicace à la dermatologie), et même pas grave. Du coup, dans ce dernier cas, cela en devient démotivant. Perte d'enjeu, en quelque sorte.

Les cas de merde peuvent s'illustrer sur des grands tableaux blancs plein de flèches et d'hypothèses rayées ou rajoutées. Mes confrères les regardent toujours d'un air effrayé.

Le cas de merde est meilleur s'il est cher : il le sera toujours s'il demande de nombreux examens et une hospitalisation (le temps de comprendre, ou de protéger l'animal avec un perfusion par exemple en attendant de savoir). C'est encore pire s'il se termine par une chirurgie, surtout si c'est une laparotomie exploratrice (quand on ouvre le ventre juste pour voir ce qui se passe dedans). Parfois, le cas de merde coûte une fortune, prend du temps et s'achève par un diagnostic de trouble bénin. Tant mieux pour le chien, mais le propriétaire voit souvent ce genre de conclusion d'un mauvais œil.

Quand un cas passe du statut de simple cas à celui de cas de merde, il faut l'expliquer au maître de l'animal, et là, les choses se gâtent. Les gens admettent bien que la maladie de leur animal puisse être compliquée, mais pas que l'on ne trouve pas ce qu'il a, surtout si on l'a gardé hospitalisé 24 heures, le temps de l'observer et de mettre les choses à plat.

Il est horrible d'expliquer un diagnostic différentiel à un client. D'abord, c'est long et fastidieux, et la démarche n'est pas intuitive pour ceux qui ne pratiquent pas le raisonnement diagnostique. En général, les gens s'arrêtent sur un point, et bloquent dessus. Ils finissent par admettre la hiérarchisation des examens et des déductions, mais ont du mal à saisir l'interpénétration des choix liés à la pure logique médicale, de ceux liés à la faisabilité des examens, et de ceux liés à leur coût ; nous aussi, parfois, parce que les gens sont rarement clairs dans l'expression de ce qu'ils désirent pour leur animal (en dehors du fait "qu'il ne souffre pas, docteur").

Le propriétaire du cas de merde peut être extrêmement pénible, désagréable, voire franchement con. Il peut aussi être adorable, ne me faite pas dire ce que je n'ai pas dit. Dans cette dernière éventualité, les cas de merde sont beaucoup moins stressants. Parfois, c'est l'animal lui-même qui compliqué sérieusement le cas de merde : allez passer des heures à soigner un chien qui essaye de vous mordre, un chat sauvage, ou un animal qui déverse en permanence des fluides fétides, purulents, répugnants. Un vrai sacerdoce.

Pour que le cas de merde devienne encore pire, il est idéal que les propriétaires aillent se mêler de la démarche en farfouillant sur le net, en contactant un deuxième véto voire en embarquant l'animal chez un confrère, de préférence avec des résultats partiels et aucun élément de la démarche diagnostique en cours.

Une variante de ce dernier point me désespère : quand on commence à me parler d'homéopathie, de fleurs de Bach ou d'autres "médecines alternatives". Ne me mettez pas ces choses au milieu de mon œuvre. Ou démerdez-vous sans moi. Those damned bastards put midichlorians into the pure sanctity of the Force. Ou un truc comme ça.

Le top, c'est quand un médecin pour humains se mêle de mon cas de merde. En me prenant de haut, en balançant un diagnostic ou un commentaire lapidaire, et en mettant la vie de l'animal en danger. Dédicace aux endocrinologues (ou apprentis endocrinos) qui confondent diabète sucré du chien et diabète sucré de l'humain.

Le cas de merde se déplace parfois en bande. Pour moi, un cas de merde par semaine est une fréquence bien suffisante. C'est l'enfer quand j'en ai trois ou quatre en même temps. J'en perd le sommeil.

Le cas de merde est la quintessence du cas complexe, lourd, nuancé, difficile à expliquer, cher et de mauvais pronostic.

Quand le cas de merde s'en sort, je suis un héros. Au moins pour moi-même. Parfois, ou souvent, les propriétaires des animaux ne réalisent pas. Pas grave.

Quand le cas de merde meurt, je suis parfois un héros, parfois un incapable qui se permet de sortir une grosse facture en plus. Moi, en général, je suis fracassé.

En fait, un cas de merde, c'est comme un cas intéressant, mais avec l'empathie et l'investissement émotionnel en plus.

dimanche 21 novembre 2010

Rentabilité de l'élevage bovin

Un petit tableau issu du billet et des chiffres bien réels du blogueur-éleveur Paysan Heureux.

Les explications de PH sur son blog sont très claires et très complètes. Je ne vais pas m'amuser à tout recopier, je vous invite plutôt à le lire, mais, des fois que vous ne fassiez pas l'effort, je tiens à ce que ses explications accompagnent ses chiffres - il serait tellement facile de leur faire dire n'importe quoi. D'une manière générale, je vous conseille sa lecture si vous voulez approcher la réalité de ce boulot de dingue, qui rendit autrefois ces travailleurs aisés, quand, aujourd'hui, on ne les considère plus (parfois) que comme des empoisonneurs mangeurs de primes.

Paysan Heureux - Compta analytique pour la production d'un kg de viande bovine

==> 0.80 € d'achats d'intrants, engrais ou aliments, sachant que je suis très très autonome !
==> 0.65 € d'accès à la terre: le fermage, incompressible !
==> 0.76 € pour tous les services: assurances, vétos, réparations entretien, compta ...
==> 0.62 € comme rémunération du travail avec les charges sociales . Ces dernières ne sont pas calculées sur les prélèvements mais représentent 43 à 44 % du revenu agricole ! Si je prélève 1200 € par mois pour la famille, cela fait une rémunération horaire de mon temps de travail d'environ 6 € de l'heure !
==> 0.60 € pour les amortissements du matériel et surtout des bâtiments ! J'ai des bâtiments anciens et j'achète des tracteurs d'occasion ! Si je devais tout reprendre pour cause de mises aux normes, ce montant serait majoré de 20 à 30 cts au minimum ! Le reste du matériel est globalement ancien et j'emploie du matériel en CUMA ! Là encore, les mise aux normes me posent problème ! Rien que le remplacement des vieux tracteurs par un de 5000 h majorera ce chiffre de 0.13 €. en 2010...
==> 0.20 € d'impôts, de taxes et d'intérêts d'emprunt sachant que là encore je suis au plancher !

Notez qu'il s'agit d'un éleveur dans la force de l'âge, dont les investissements lourds sont derrière lui, avec un beau troupeau de charolaises (des vaches à viande, donc) dans une région propice à l'élevage. Et qui par dessus le marché gère très bien son exploitation, tant d'un point de vue conduite de troupeau, culture que "comptable".

Disons le clairement : non seulement il gagne peu et travaille énormément, mais même dans sa situation "privilégiée", il a passé une année 2009 à perte.

Je vous laisse imaginer le sort des jeunes (donc endettés) éleveurs, a fortiori s'ils ont le malheur de s'être installé dans des régions où la sécheresse ou la pauvreté des sols, ainsi que les dénivellations, rendent la culture et donc l'alimentation des animaux plus difficile (comprendre : plus chère).

Ces chiffres, je les approche tous les jours avec mes clients dont je ne suis pas un comptable mais, parfois, un banquier (les impayés s'accumulent pour certains depuis deux à trois ans), et, en tout cas, un partenaire : je serais un véto riche si mes clients étaient riches. Nous avons fait le choix de ne jamais refuser un appel d'un éleveur, même lourdement endetté chez nous. Nous n'en avons envoyé aucun à l'huissier. Ils n'ont pas le choix, ne peuvent appeler que nous, et nous tenons à cette notion de "service public". Ce volet de "service" était jusqu'à il y a peu, indirectement rémunéré en partie par les prophylaxies, mais elles tendent à disparaître, victimes de leur succès, et ce n'est pas la gestion calamiteuse de la FCO qui peut compenser quoi que ce soit. Au contraire, cette dernière nous a plutôt poussé dans un complexe conflit avec nos clients, en partie relaté dans les billets de la catégorie "FCO" de ce blog. De toute façon, le travail sanitaire du vétérinaire n'est pas là pour financer le reste de son activité !

Mes conseils financiers, comptables et autres, m'indiquent que je ferai bien de cesser mon activité rurale pour améliorer la rentabilité de ma structure, ce qui revient à dire : laisser des éleveurs sans vétérinaire à moins de trente kilomètres (sachant que de toute façon, la plupart des structures vétérinaires de ma région sont grosso-modo dans la même situation).

Finalement, notre objectif devient : se faire plaisir et rendre service sans plomber notre société, c'est à dire sans perdre d'argent sur la rurale. En le disant autrement : ce sont les chiens et les chats qui subventionnent les soins aux vaches et aux moutons dans ma clientèle.

Pour combien de temps ?

mardi 26 octobre 2010

Mais comment a-t-il pu passer à côté de ça ?

Mais c'est du foutage de gueule ?

Mais il avait bu ?

Qu'est-ce que je vais dire au propriétaire ? Que son véto est un con et que son chien va en mourir ?

Ces questions, nous nous les sommes tous posées. Quand je dis nous, je veux dire : les vétos. Un jour ou l'autre, nous sommes tous consultés pour un second avis, voire un troisième, ou nous prenons tout simplement la suite d'un confrère suite à un déménagement du client. Bref : nous passons après quelqu'un d'autre.

Article R.* 242-39 : Confraternité.
Les vétérinaires doivent entretenir entre eux et avec les membres des autres professions de santé des rapports de confraternité. Si un dissentiment professionnel surgit entre deux confrères, ceux-ci doivent d'abord chercher une conciliation, au besoin par l'intermédiaire du conseil régional de l'ordre.
Lorsqu'un vétérinaire intervient après un confrère, il doit s'abstenir de tout dénigrement.
Les vétérinaires se doivent mutuellement assistance, conseil et service.

Ça, c'est la théorie. Et soyons honnêtes : je l'aime bien. Il n'y a rien qui soit plus désagréable que de se faire chier dans les bottes par un type qui exerce la même profession que vous, surtout lorsque l'objectif est de "piquer" un client. J'ai assez de boulot comme ça pour ne pas vouloir celui des autres, et j'ai assez de tensions professionnelles pour me passer de cette catégorie là.

J'entends déjà les chantres du libéralisme effréné et de la libre concurrence crier au corporatisme et à l'hypocrisie. Halte-là : non, l'univers du tout concurrentiel ne me convient pas, et ce n'est pas pour défendre mon pré carré. J'éprouve une certaine fierté à l'idée d'appartenir à une profession qui encourage des valeurs désuètes telles que la confraternité, la probité et, bref, une élémentaire déontologie. Ça ne coûte rien, et même si je sais qu'une partie de mon activité tient de l'épicerie, un épicier peut aussi être fier de vendre de bons produits de qualités, et de bien conseiller son client.

Mais je digresse salement.

Mon propos ce jour, c'est cette réaction mêlant incrédulité, sarcasme et agacement lorsque l'on pose en consultation un diagnostic "évident" alors qu'un confrère est passé à côté.

Le pire, pour ça, c'est l'étudiant véto à l'école. Je le sais, j'en étais. Tellement sûr de moi, tellement pétri de cours et de de connaissance, fier comme un setter qui a levé sa première caille lorsque j'ai posé mon premier diagnostic. Quoi, il a raté une démodécie ? Mais enfin, il a fait de l'ivomec à un cheval ? Comment, il a confondu un glaucome avec une uvéite hypertensive ?

Quel blaireau !

Et moi, derrière mon écran, avec mon pantalon plein de tâches douteuses, mes cheveux rares et mes premières rides, je regarde ce jeune étudiant qui croit tout savoir d'un air effaré, à la fois amusé et consterné.

Petit con.

Comme le gosse qui croit duper son monde lorsqu'il se glisse en douce derrière la porte pour regarder le film à la télé tandis que ses parents lui tournent le dos, trop absorbés (haha) par l'écran. Comme l'ado qui n'imagine pas un seul instant que tous ceux qui l'entourent ont très bien compris pourquoi il s'était mis à aider une fille de sa classe qui avait du mal en math'...

Nous sommes tous passés à côté de diagnostics évidents. Si un confrère a rattrapé le coup, tant mieux. S'il a été sincère sans chercher à trop nous protéger, tout en évitant de nous enfoncer le nez dans la bouse, alors parfait.

Parce que bon, les gars, un demodex ou un sarcopte, il faut le trouver ! Parce que le piroplasme qui infectait un globule rouge sur 100000 hier, et qui en infeste un sur 10000 aujourd'hui, est bien plus facile à détecter. Parce que si quelqu'un est déjà passé avant vous, il est facile de déduire des effets des traitements mis en place tout un tas d'informations que votre prédécesseur n'avait pas. Quand le chien traité pour une allergie cutanée avec de la cortisone voit ses symptômes empirer, il faudrait être couillon pour ne pas s'orienter vers une démodécie (oui, j'en parle beaucoup : le demodex est un parasite canin plutôt difficile à détecter, provoquant une maladie qui peut être typique mais avec de nombreuses formes moins reconnaissables).

Parce que les maladies ne font pas comme dans les bouquins, parce que les chiens comme les vaches sont nuls en physiologie, en anat', en médecine et en parasitologie. Faut pas leur en vouloir : personne ne leur a appris à lire. Et le vieux véto va trop vite sauter sur le diagnostic d'une maladie qu'il a déjà vu 1000 fois, et le jeune va s'enferrer dans un diagnostic différentiel en oubliant le truc capital parce qu'un détail ne collait pas.

Et puis il y a les moyens : moi, avec mon microscope de compétition et mon goût pour la cytologie, je pose des diagnostics que des confrères seraient bien en peine de trouver sans de grosses errances. Et j'ai bien conscience que les spécialistes en anapath', et les confrères cancérologues, seraient consternés par mon incapacité à voir ce qui pourtant se trouve là, sous mes yeux, sur ma lame mal colorée...

Bref. Nous sommes tous l'incapable de quelqu'un. Le plus dur reste de trouver ses limites, et d'accepter que des confrères puissent faire mieux, ou différemment, sans pour autant chercher à nous enfoncer. Les plus jeunes d'entre nous ont bien plus que les anciens une mentalité de "réseau", acceptant et appréciant d'avoir l'avis de confrères, de se remettre en question, au prix sans doute d'une perte d'autonomie ? Un vieux con m'avait dit que je manquais d'ambition.

Le problème va, cependant, bien au-delà d'une question de générations. Sommes-nous prêts à accepter le regard critique d'un confrère, à accepter que, sur ce coup-là, et peut-être d'une manière générale, il soit meilleur, surtout s'il prétend au même "niveau" de compétence que nous (j'exclue de cette question la problématique des cas envoyés à des spécialistes, dont on attend justement un diagnostic là où l'on bloque) ? Et si en plus c'est un client, habitué ou non, qui va de lui-même voir le confrère ? Comment accepter ce qui, à juste titre ou non, peut être perçu comme une ingérence ?

J'ai personnellement très mal vécu un diagnostic raté sur un cheval maigre. Le confrère a posé le bon diagnostic, sans tambours ni trompettes, la propriétaire est venue m'engueuler, fin de l'histoire. J'ai perdue une cliente, je serai meilleur une autre fois.

Intuitivement, je pense que nous savons tous que nous n'avons aucun intérêt à casser du sucre sur le dos d'un confrère.

Ahaha M. Martin, c'est pourtant facile, votre chien a une straelensiose. Ce traitement ne sert vraiment à rien, c'est n'importe quoi, vous allez plutôt lui donner ceci. Bon, vous savez, je comprends le collègue, hein, c'est pas une maladie si fréquente, il faut connaître.

Vous croyez vraiment que la cliente va nous regarder d'un air béat, et, telle la groupie moyenne, se jeter éperdue de reconnaissance à nos pieds comme à ceux du Dr Ross ?

Elle risque plutôt de nous trouver sacrément prétentieux.

What else ?

Moi, il me semble qu'un :

C'est une leishmaniose. Pas fréquent dans le coin, on en voit vraiment rarement, c'est une maladie qui se voit surtout sur le pourtour méditerranéen. Vous aviez dit au Dr Roussine que vous aviez été en vacances sur la côte d'Azur cette été avec le chien ? Sans cette information, c'était pas évident d'y penser...
- Oui mais vous me l'avez demandé, vous !
- C'est vrai, vues les hypothèses écartées suite à la consultation avec lui, et l'échec de son traitement, il fallait que j'aille chercher plus loin.

La modestie, ça permet souvent de s'en sortir avec élégance, personne ne nous en voudra, et, en plus, la plupart du temps, il ne devrait pas y avoir à la feindre.

C'est toujours plus facile de "parler en second." C'est comme ça que disait un prof lorsqu'on lui présentait un cas en consultations, à l'école : le premier étudiant présentait le cas, le second observait les réactions du prof, puis présentait sa version.

Alors, pour répondre à ma question d'introduction : Qu'est-ce que je vais dire au propriétaire ? Que son véto est un con et que son chien va en mourir ?

J'en reste aux faits. A ce que j'ai trouvé, pourquoi, comment, et pourquoi, s'il me le demande - il me le demandera si la vie de son animal est en jeu - mon confrère s'est planté. Sans porter de jugement, mais sans protéger indûment. Ne pas en rajouter, ni dans un sens ni dans l'autre. Notre crédibilité en dépend, et le propriétaire en voudrait trop facilement "à ces salauds de vétos". Surtout s'il est perdu, choqué, dégoûté. Si le confrère a bien fait son boulot, s'il n'a rien à se reprocher même s'il s'est planté, il aura peut-être perdu un client, mais nous en perdons tous tous les jours (ouais, peut-être pas tous les jours, mais bon...). S'il a déconné... à lui de gérer, sans qu'il soit nécessaire d'en rajouter. Mais je ne me mettrais pas dans la merde pour lui.

Nous sommes trop attaqués de tous les côtés pour nous permettre de prêter le flanc aux accusations de corporatisme, et nous avons suffisamment d'emmerdes pour accorder une vraie valeur à la solidarité.

En plus, des fois, le confrère avait raison, et il n'y a rien à rajouter.

Alors, tiens, parce que je le sens venir, on va encore me dire un truc du genre : "Un peu Gauchisant, Robin des Bois à la petite semaine ... mais avec un jugement dur sur par mal de points et de toute façon un avis qui semble ne pas prêter à discussion tant il est proféré !".
Je vais la jouer préventive : ouais, je donne mon avis, ma façon de percevoir les choses, vous avez le droit de ne pas être d'accord et de trouver que je suis un poseur et un donneur de leçons. Mais le conditionnel et les formules alambiquées pour ménager les susceptibilités, parfois, m'insupportent.

mercredi 8 septembre 2010

Le retour du répit, et du reste

J'ai hésité à répondre dans les commentaires, puis à éditer le billet précédent, mais finalement je préfère revenir dans un nouveau billet pour ne pas perdre les lecteurs qui me suivent sur flux RSS.

Récapitulons.

Vous me disiez :

Partir quinze jours,
Sans retour,
Oublier, le passé
Sans se retourner,
Ne rien regretter,
Penser à demain recommencer

En fait, le problème est plus complexe que ce que nous apprend ce célèbre trio de chanteurs à textes.

Mettons que, pour l'instant, nous sommes deux au lieu de trois à travailler dans notre clinique (je parle des vétérinaires). Ce n'est pas tout à fait vrai, mais, temporairement, on va faire comme si, et on va supposer que ça va encore durer un bon moment (je ne m'étalerai pas sur les causes, cela ne vous regarde pas, bande de curieux). De toutes façons, ce sont les conséquences qui nous intéressent. Même s'il faut gérer d'autres conséquences, plus subtiles, de ces causes.

Si je pars deux semaines, cela signifie que mon confrère se retrouve, pour ainsi dire, tout seul. Comme je viens de l'être. Donc que ses vacances seront "usées" à peine la rentrée entamée. Au bout d'une semaine, il se retrouverait en état de "too much", en deux, à la limite du surmenage, à se demander comme moi jusqu'où aller trop loin. Psychologiquement, c'est assez intéressant de chercher ses limites, d'ailleurs. Mais ce n'est pas le sujet. Opérer tout en répondant au téléphone et en réfléchissant aux derniers résultats d'analyse sur le cas "housesque" de la semaine, tout en tentant d'imaginer la tronche des propriétaires de chevaux censés déclarer les lieux de détentions de leurs équidés, c'est assez amusant. Et puis, il y a un côté ludique.

Tiendra, tiendra pas ?

Je le disais dans d'anciens billets, ce sont les cassures de rythme qui sont mauvaises. Bosser tranquille en partageant les gardes, les coups de bourre et les jours de repos, c'est une routine confortable et tranquille. Presque reposante. Le tout est de ne pas dépasser, disons 50 heures par semaine de présence sur le lieu de travail ou en visites. Oui, je sais, la plupart des gens bossent 35 à 40 heures par semaine, avec 5 semaines de congés payés. Mais je gagne moins en 50 heures que ce que je devrais en 35, donc, pour l'instant, on continue comme ça.

Les vacances sont donc un authentique cauchemar pour celui qui reste. Théoriquement, nous sommes trois à travailler sur la structure. A deux, la différence est absorbée sans difficulté et les gardes restent partagées. Mais tout seul, c'est le tunnel dont je parlais dans le billet précédent. Je n'ai aucun intérêt à voir mon associé partir en live à cause du surmenage, et s'il faut que je lui botte le cul pour qu'il parte en vacances, je le ferai. D'ailleurs, je sais qu'il aura les mêmes délicates attentions à mon égard. Car comme le dit l'ancienne sagesse :

Je te donne ce que j'ai, ce que je vaux
I can give you the force
Of my ancestral pride
The will to go on when I'm hurt deep inside
Whatever the feeling whatever the way
It helps me go on from day to day

Par ailleurs, nous avons tous nos moyens de recharger les accus, au moins en charge minimale. Pour moi, l'objectif après ce genre de traumatisme professionnel, c'est de revenir à un niveau compatible avec une vie personnelle normale, le travail en rythme "normal" me permettant de me reposer ensuite. Trois jours loin de chez moi, sans animaux, dans un environnement "vacances" sans faire la cuisine ni avoir de choix plus complexe que celui de "j'descends à la plage ou j'reste dans le hamac ?", avec, surtout une ou plusieurs plongées à la clef, c'est suffisant. La plongée, c'est magique. Il y a l'odeur du néoprène, le bateau, les sourires des gens qui sont là pour le plaisir, l'immersion et la coupure avec le bruit de la surface (même si le monde du silence n'est en réalité pas du tout silencieux), bref, une apesanteur salvatrice.

Comme le signalait d'ailleurs une des plus belles voix de la chanson française :

Les pieds dans l'eau on s'amuse
En employant mille ruses
Pour éviter les méduses
C'est amusant
Ça fait passer le temps
Vive les vacances...

Et puis, j'ai bien l'intention de repartir pour au moins deux semaines, mais là, ce n'est vraiment pas le moment. Bien entendu, il y a cette petite voix acide qui me susurre quelque chose du genre : "et ce ssssera quand, le bon mommmment ?". Mais bon, on f'ra avec. Et en attendant, je vais simplement recommencer à avoir une vie.

Bref.

Évidemment, nous pourrions embaucher un remplaçant. Deux écueils à cela : c'est difficile à trouver quand on fait de la rurale, mais, surtout, nous n'avons pas les moyens de nous en payer un... Ceci étant, cela fait partie de nos grands projets.

J'en profite pour vous remercier de tous vos commentaires, les constructifs, les inutiles, les blessant, les encourageants, les réconfortants. Je ne réponds pas souvent, parce qu'il n'y a souvent pas grand chose à dire, mais je vous lis toujours.

PS : Ma douce et tendre signale que lorsque je suis fatigué, j'ai un humour "blessant" et j'écoute de la "musique de merde". Je ne vois pas du tout ce qu'elle entend signifier par cette dernière précision.
PPS : elle dit aussi : "je te foutrais bien sur les ailes d'un avion de Barbie", comprenne qui pourra.
PPPS : Dans ces cas là, je lui réponds :

C'est la musique
Qui nous fait vivre tous les deux
Et l'on est libre de partir demain où tu veux

lundi 6 septembre 2010

Répit

C'était devenu une urgence, une nécessité. M'enfuir vite et loin, en tout cas tout briser dans une indispensable, bien que trop brève, éclipse. Le boulot recèle parfois ces atroces périodes d'apnée : attendues ou non, elles incarnent à la perfection le cliché du tunnel, de la galère dont on ne peut en aucun cas s'échapper, et dans laquelle, en plus, il faut pédaler.

Cette fois-ci, la plongée a duré trois semaines. 20 jours d'astreinte sans discontinuer, 20 jours de présence permanente au cabinet, soit, quand les horaires sont respectés, 48 heures de boulot "en heures d'ouverture" par semaine, vite muées en 60 heures environ, plus les urgences. Je sais que bien des confrères se démerdent, en temps "sur le pont", avec bien pire : quand on bosse seul, c'est en permanence si on assure les astreintes, et le rythme est pire que le mien si c'est dans une zone de forte densité d'élevage. Je le sais, j'ai donné. Dans mon cas, par rapport à eux, la difficulté est la gestion de l'entreprise : faire, ce coup-ci en tout cas, le boulot de trois vétos en solo, assumer la clinique et sentir, pesant de tout leur poids, toutes ses responsabilités.

  • La continuité des soins. L'accueil du client. Gérer les bobos comme les graves accidents, suivre des cas lourds sur une semaine ou plus, les analyses, contacter les confrères pour des cas que j'ai référés, assurer le lien pour ceux qui m'ont été référés. Répondre aux mille questions, sauter du coq à l'âne puis au chien et au veau, jongler entre chirurgie, médecine, dermato... Changer à chaque fois de mode de pensée, sans se laisser le temps de rien oublier.
  • La gestion administrative, les stocks, les factures, les fournisseurs et les labos. Pour tout ça, comme pour une partie des soins ou de l'accueil, heureusement, je ne suis pas seul. Mais je dois aussi assumer la frousse que me confère mon statut d'employeur, quand, sur cette courte période, se fait sentir l'impression que si je déraille, ce sera avec tout le monde à bord.

Finalement, dans l'instant, cette course se fait naturellement, sans heurt ni cahot. Anticiper, s'organiser, noter, tout noter, déléguer. Les journées passent vite, très vite. Levé à huit heures, au boulot à neuf, de retour vers treize heures, reparti pour quatorze, rentré à vingt, couché à vingt-et-une, ou vingt-deux. Les consultations et les chirurgies s'articulent et s'organisent, se hiérarchisent. Je suis bien secondé. Parfois, cependant, je me sens ralentir. Je ne pense plus assez vite, plus assez bien. Je sais que je peux mieux faire, et dans ces cas là j'appelle. Une consœur, un confrère. Ou je prends un livre, ou j'en discute avec une ASV. Pour confronter, démonter, repenser. Et surtout ne pas déconner.

Mais la tension monte, et je finis par ne plus me ressembler. L'agressivité s'échappe par bouffées, parfois sans méchanceté, parfois hors de tout contrôle. Je me hais lorsque je me sens déconner, plus encore lorsque mes proches en font les frais. Évidemment, cela ne m'aide pas à relativiser, et encore moins à me relaxer. Contrôler, contrôler.

Les nuits raccourcissent, même lorsque je ne suis pas appelé. Je me couche à 22 heures, me réveille vers trois, ou quatre. Les yeux grands ouverts dans le noir, à psychoter sur des cas ou des symptômes, sans cohérence, sans même de matérialité. Périodes de sommeil fragiles et embrumées, d'errances mal contrôlées, puis je me rendors avant de m'éveiller à nouveau, bien trop tôt. Je me force à rester au lit, espère m'endormir avant d'entendre le réveil sonner. En vain.

Et là-dessus, je dois continuer à assurer, parce qu'en fait, je n'ai tout simplement pas le droit de craquer.

Dans ces conditions, rien ne veut plus fonctionner. Si ce n'est pas ma voiture qui plante, c'est la développeuse qu'il faut bricoler, un pc à nettoyer, le comptable qui se trouve des lubies d'arriérés de TVA, la compagnie d'incinération que ne peut pas venir à temps alors que le congélateur va déborder, ou un fournisseur qui a une promo à caser, que je ne peux pas laisser passer mais pour laquelle je ne veux pas engager mon associé.

Des montagnes de petits riens accumulés.

Et la chaleur, la chaleur... à ne plus pouvoir respirer.

Alors, lorsqu'il revient, mon confrère, mon frère, mon sauveur, je m'enfuis et m'éparpille, charge la voiture, largue mes animaux aux voisins, ferme le coffre et embarque ma moitié. Direction l'appart' d'un copain, rien de planifié, surtout rien d'organisé. Loin des bestiaux, loin du boulot, loin du net et du blog. Restos, bouquins, plongées.

La parenthèse n'aura duré que trois jours, mais la réussite de cette coupure lui donne des allures de longs congés d'été. Même si le sommeil n'est pas revenu, même si les cas sont les mêmes qu'avant de partir, même si les problèmes laissés en suspens ne se sont, curieusement, absolument pas réglés.

Je ne suis plus seul, et le tunnel s'est achevé. Je ne suis pas parti assez longtemps pour qu'il se soit à son tour épuisé, je vais pouvoir me remettre à respirer.

dimanche 8 août 2010

Mademoiselle sollicite de votre haute bienveillance un emploi d'ASV

M. le député,

J'ai bien reçu, comme tous mes confrères de la région, votre courrier concernant cette jeune fille dont "le bilan de compétences fait ressortir des qualités professionnelles certaines pour les soins des animaux et le travail auprès des vétérinaires".

Permettez-moi d'attirer votre attention, en premier lieu, sur l'incongruité et le manque d'à-propos de votre démarche. Je ne doute pas de la sincérité de votre souhait de rendre service à une proche, mais j'émets de sérieuses réserves sur la finesse du procédé, ceci étant dit sans aucune méchanceté, mais avec un brin d'amertume. Pour quelle raison m'envoyez-vous, en tant que député (j'ai bien noté l'enveloppe et le papier à en-tête de l'assemblée nationale), un courrier concernant une candidature à un poste d'auxiliaire spécialisée vétérinaire ? Loin de moi l'envie de hurler avec la meute qui emploie à tort et à travers les termes de "poujadiste" ou de "clientélisme", mais avouez que vous tendez le bâton pour vous faire battre. Mettons que vos intentions sont les meilleures, et passons sur cette maladresse.

Ma première réaction a été la stupéfaction, mêlée de consternation, en lisant vos phrases au style obligé. Le premier éclat de rire passé, je me suis penché sur le curriculum vitae de votre protégée. Cette fois, c'est un brin de colère et d'ahurissement qui ont dominé ma réaction. Au-delà de l'anecdote qui ferait le sel de ce billet en forme de lettre ouverte que je ne vous adresserai jamais, je vais tenter de profiter de l'occasion pour donner, en tant que vétérinaire et employeur d'une jeune femme ayant eu un parcours comparable, quelques conseils à ceux et celles qui voudraient devenir auxiliaires vétérinaires. Évidemment, je ne prétends pas être représentatif de tous mes confrères...

Premièrement, faites comme tout le monde. Envoyez un courrier de votre main, manuscrit ou pas, peu importe. Le fait que vous écriviez vos lettres comme des lignes de punition ne vous attirera aucune sympathie ou attention particulière. Personnellement, je pense que c'est une perte de temps, et que l'ordinateur et l'imprimante sont parfaitement adaptés à l'exercice. Ne faites jamais écrire ce courrier par un parent, un ami, et encore moins un député : n'hésitez pas, faites vous aider, mais écrivez en votre nom propre. Ne téléphonez pas : nous passons nos journées à courir partout et à répondre au téléphone, sans parler des démarcheurs de tous genres : vous vous feriez rembarrer.

Expliquez-moi, en quelques mots sincères, pourquoi vous voulez être ASV, et pourquoi vous êtes une candidate intéressante (pardonnez-moi, je vais utiliser un féminin comme genre "neutre" vue le faible pourcentage de mâles dans la profession). N'en faites pas trop, c'est un équilibre délicat entre humilité et démonstration de motivation. Être sûre de soi, c'est une superbe qualité. Être prétentieuse, un défaut rédhibitoire. Les vétos sont souvent des grandes gueules, et la clientèle n'est pas forcément facile. Vous aurez à naviguer entre les deux...

Deuxièmement, joignez votre CV à ce courrier. Celui de la protégée de notre député est le parfait exemple du CV raté. Vous êtes probablement jeune, vous n'avez probablement presque aucune expérience professionnelle. Si ce n'est pas le cas, ne tenez pas forcément compte des remarques qui vont suivre.

Ne bourrez pas la page. D'une part, c'est désagréable à lire, d'autre part, c'est prétentieux. Si vous écrivez en Comic sans MS, je vous pends. Arial et Times New Roman, c'est neutre, c'est bien.

Insistez sur vos compétences réelles, sur votre formation. Je veux savoir ce que vous avez appris, ce que signifie votre diplôme, si vous en avez un. Si vous avez une expérience professionnelle antérieure, mettez bien en exergue ce qui fait votre valeur. Savoir que vous avez distribué des publicités dans les boîtes aux lettres n'est pas totalement inintéressant (ça prouve que vous vous êtes motivée pour travailler), mais cela n'a pas à être mis sur le même niveau que deux ans de secrétariat dans une TPE. Le premier réflexe, quand on lit ce genre de ligne, c'est de rire : cela dévalorise ce qui est vraiment intéressant juste à côté. Dans le cas précis du CV qui fait l'objet de ce billet, il m'a fallu y porter une attention particulière pour comprendre que les compétences annoncées étaient validées par deux ans de secrétariat et non le "simple" fruit d'une formation. Dommage !

Ne consacrez pas un quart de la page à un stage d'une semaine dans un cabinet vétérinaire ! C'est ridicule, ennuyeux, et d'une prétention sans borne. Le détail par le menu de ce que peut faire une stagiaire dans nos entreprises, je m'en fous ! Savoir que vous avez fait un stage chez un vétérinaire est une indication précieuse (et un réel avantage sur votre CV), mais n'en faites pas des tonnes. Je sais ce que fait et voit une stagiaire chez un vétérinaire. Je sais aussi qu'en une semaine on n'acquiert pas toutes les compétences dont vous semblez vous targuer.

Méfiez-vous des références aux associations de protection des animaux. Je ne veux pas, en tant qu'ASV, d'une nunuche ou d'une oie blanche. Je ne veux pas non plus d'une maniaque de la protection animale bourrée de préjugés. Je suis intéressé par une personne qui a pu toucher la dureté de cette réalité des refuges, sans non plus souhaiter embaucher une cynique blasée. Rappelez-vous aussi que les relations entre les refuges et les vétérinaires ne sont pas toujours excellentes (mais c'est un autre sujet). Bref : c'est une information intéressante mais à double tranchant.

Nous avons pour politique de répondre à toutes les candidatures qui nous sont adressée, par la négative (car nous n'embauchons pas), mais je sais que ce n'est pas le cas de tous mes confrères. Si vous ne recevez pas de réponse, n'hésitez pas, deux semaines plus tard, à nous relancer : si votre première lettre est partie à la poubelle, la seconde suivra, vous n'avez rien à perdre. Si la première s'est perdue, la seconde atteindra peut-être sa cible. Et si vous intéressez un cabinet, les vétérinaires vous contacteront bien avant deux semaines (enfin, je suppose).

Enfin, si vous avez la chance de décrocher un entretien, permettez-moi de vous offrir quelques conseils qui me passent par la tête.

Venez seule. Surtout pas avec vos parents. Lorsque nous avons embauché notre ASV, nous avons reçu de nombreuses candidates que nous n'avons pas entendu parler : leur père, ou leur mère, s'escrimant à nous expliquer pourquoi leur rejeton était la meilleure. Cela ne nous intéresse pas. Vous aurez à gérer des clients inquiets, stressés, parfois agressifs voire irrationnels. C'est vous que nous voulons entendre. Vous serez peut-être stressée à mort, et cela se verra sans doute, nous imaginons très bien dans quel état vous pouvez être : ne vous en inquiétez pas.

Parlez-nous de vous, expliquez-nous pourquoi vous correspondez au poste, pourquoi vous conviendrez. Encore une fois, c'est un subtil équilibre entre humilité et assurance qui fera votre succès. C'est aussi votre capacité à analyser les vétérinaires qui vous font face. Ils vous auront sans doute expliqué ce qu'ils cherchent, sachez lire entre les lignes. Certains vétos embauchent une ASV "pour la vie", pour former une personne qui correspondra idéalement à leurs besoins. D'autres cherchent du personnel à moindre coût, mais ils ne vous le diront certainement pas comme ça...

Voilà, si vous avez des questions, n'hésitez pas. Et rangez votre susceptibilité, ce billet n'a aucunement l'intention de moquer une candidate malheureuse (je n'en dirais pas autant de notre parlementaire maladroit...).

jeudi 24 juin 2010

De la radio en zone rurale

Habiter dans un trou perdu à la campagne a de gros avantages : pas de voisins, pas de supermarché, pas de voitures. J'ai poussé le vice jusqu'au "pas de télé".
Heureusement, j'ai un accès ADSL.
En bonus, j'ai la vue sur les Pyrénées.

Tout ceci définit mon refuge, celui que j'ai cherché et choisi.

Outre internet, mon lien avec l'actualité, ma compagne de tous les jours, dans mes tournées, mes aller-retour à la clinique, mes urgences, c'est ma radio. Le style de truc en série avec un lecteur CD à encrassage rapide, qui m'a lâché il y a des années.

Ici, les stations se résument à :
- Sud Radio (rugby et duo des non, non merci)
- France Culture (un peu trop mou pour moi)
- France Inter
Et les grandes ondes, sur lesquelles je me branche régulièrement pour France Info.

La radio généraliste, pour moi, c'est donc Inter. Ça tombe bien, j'apprécie beaucoup sa programmation musicale et le faible nombre de pubs. Le matin, pour aller bosser, j'ai Nicolas Demorand. Je l'apprécie peu, donc en général je zappe sur Info, comme ça j'ai mon journal. Pendant mes visites, c'est la fin du 6h30/10h (Esprit critique par exemple), puis Natacha Giordano et son Service Public, trop "60 millions de consommateurs" et polémiste à mon goût. C'est toujours mieux que la démagogie de Julien Courbet. A 11h00, pour le fou du roi, je suis rarement sur la route. L'après-midi, c'est 2000 ans d'histoire, la tête au carré, des magazines neutres et agréables. Là-bas si j'y suis et son insupportable et indispensable Daniel Mermet. Celui-là, il m'épuise : trop provocateur à mon goût, trop caricatural, mais j'apprécie qu'il ait cet espace unique. Je me force à l'écouter, quand j'en ai la possibilité. Les émissions sont parfois passionnantes. La fin d'après-midi, je ne suis jamais dans la voiture, donc je ne connais pas.

Et puis il y a le soir, la nuit, le dimanche, les urgences. Sur la route, Laurent Lavige, volume à fond. Le pont des artistes, idem. Rendez-vous avec X, les délires du Mangin Palace, indispensables à ma bonne humeur hebdomadaire, comme La prochaine fois, je vous l'chanterai. Sur quelle autre radio trouve-t-on ce genre d'émissions ?

Et puis, il y a Didier Porte. Pour lui, j'essaie à chaque fois de sortir à l'heure de la clinique, pour être à 12h05-12h10 dans ma voiture. Évidemment, je n'y arrive pas souvent, c'est pourquoi je savoure chaque rendez-vous réussi. Impertinent, voire même insolent, j'apprécie l'acidité de sa langue et la justesse de ses bassesses. Bien sûr, il n'est pas toujours drôle, il est parfois vulgaire. Il est parfaitement subjectif, et revendique sa "gauchitude" ? Au moins, on est prévenu, nous sommes assez grands pour en tirer nos conclusions.
Il est, surtout, souvent, juste.
Juste. Juste comme il faut, dans son rôle de trublion d'une émission par ailleurs très sage et très consensuelle, rompant avec le tranquille déroulé des interventions des membres de l'équipe du Fou du Roi. Je suppose que la plupart des invités de Stéphane Bern attendent avec une inquiétude non feinte sa déferlante du jour.

J'apprécie particulièrement sa façon d'essayer de retenir son rire lorsqu'il nous sert une ânerie dont il est visiblement très fier.

Mais manifestement, tout comme Stéphane Guillon (qui passe trop tôt pour que je le connaisse), Didier Porte dérange. Comme d'autres avant lui, même si je n'aime pas les comparaisons trop évidentes.

Concernant Didier Porte, j'ai du mal à comprendre. Comment peut-on virer ce type d'une radio qui prétend incarner "la différence" ou l'irrévérence" à chacun de ses jingles ?

France Inter, c'est presque ma seule compagne sur les routes. La seule radio qui passe presque partout, ici. J'ai de la chance, je l'apprécie.

Pour combien de temps ?

samedi 10 avril 2010

Le chien de mon ex

C'est une consultation comme une autre, ou comme aucune autre. C'est un homme, ou une femme, il ou elle a entre 18 et 40 ans, et il me lâche :

"C'est le chien de mon ex".

Rarement son chat.

La remarque tombe un peu comme un cheveu sur la soupe, comme un maître raconte l'histoire de son compagnon, comme il ou elle m'explique qu'il l'a adopté à la SPA, qu'il est né chez lui, que c'est son meilleur chien, qu'il adore les pâtes à la bolognaise.

La remarque n'appelle pas de réponse de ma part, et je n'en donne pas.

Mais qu'est-ce qui pousse quelqu'un à me dire ça, à moi qui suis rarement un intime ou un confident ? J'inspire confiance, je le comprends et l'apprécie, mais cela n'a évidemment aucune incidence sur les soins. Ce n'est pas que ce soit sans intérêt, non, mais... ? Pourquoi me dit-on cela ?

En général, cette précision est énoncée sans colère ou rancune, parfois avec mélancolie, ou comme un fait brut, sans fioritures. Le chien devient un souvenir, l'incarnation d'une vie perdue, d'une histoire, un témoin. Parfois, cela m'amène à demander si l'on ne devrait pas changer le nom sur la carte de tatouage. C'est une question à poser avec discrétion, juste professionnellement, pas sur l'instant, mais au moment de remplir la fiche ou de signer le carnet, car on ne me le dit jamais à ce moment là, toujours avant, pendant l'examen clinique, au fil de la conversation.

C'est une drôle de confidence, car on me le dit comme on me parle du reste, c'est sans doute une façon d'accepter certaines choses, ou de les mettre à distance. Et si ça n'est plus une confidence, ce n'est plus qu'un constat un peu froid. Un peu triste.

Selon le ton et l'attitude, il y a de la colère ou de la rancœur, de l'indifférence ou de la tristesse. C'est toujours une façon de me faire voir le maître autrement. Pas l'animal, lui, il s'en fout. C'est là que c'est intéressant, parce que c'est ce genre de phrases qui me permettent de mieux cerner et d'anticiper, de deviner quelle sera la meilleure façon de proposer un traitement ou d'annoncer un diagnostic ou un pronostic.

Est-ce parfois un appel au secours ? Je ne l'ai jamais ressenti comme tel.

Je ne l'ai jamais ressenti non plus comme une façon de me souligner que ce con de clebs emmerde son maître actuel. Je suppose que cela pourrait arriver. Que serais-je censé faire dans ce cas, si je dois annoncer un traitement coûteux ?

J'ai entendu l'inverse aussi, beaucoup, beaucoup plus rarement : "le seul truc qui me manque avec mon ex, c'est son chien". Drôle de façon de refuser, ou plutôt de reconnaître, ses souvenirs. Les autres.

Les personnes qui me livrent ainsi une bribe de leur intimité savent-elles que je suis tenu au secret professionnel ? Ou me considèrent-elles simplement comme un étranger privilégié, une de ces personnes à qui on dit des choses que l'on n'avouerait jamais à ses amis ? Je suppose que l'idée du secret professionnel n'a, dans ce genre de cas précis, que peu de poids.

Mais surtout, combien de ces "ex sans chien" ai-je croisé ? Pourquoi et comment ont-ils, ont-elles laissé leur chien à celui ou celle qui a partagé leur vie ? Laisse-t-ils ou elles un souvenir, un cadeau de consolation, s'agit-il d'une espèce de façon de se faire pardonner ? Ou n'avaient-ils, ou elles, pas le choix ? Quel est la place de l'animal dans ces cas là ? Et pourquoi ai-je l'impression que c'est toujours celui qui part qui laisse le chien, et non pas celui qui reste qui a exigé de le garder ?

Et que ferai-je de ces questions sans réponses ?

Qui croit encore que l'on reste vétérinaire parce que l'on aime les animaux ?

dimanche 28 mars 2010

La mort des petits vieux

Les petits vieux ne meurent jamais tranquillement dans leur panier. C'est un mensonge. Un doux rêve que caressent leurs propriétaires lorsque viennent les vieux jours, les premières alertes, les frémissement du taux de créatinine ou la baisse de la densité urinaire. Selon leur espèce et leur race, les vieux ont entre huit et dix-huit ans. Huit ans pour les grands chiens - papy leonberg et ses 70kg - ou dix-huit ans pour les chats et les chiens à grande longévité, les caniches, cockers et autres...

Ces petits vieux là, je les suis depuis longtemps. Ils sont lourdement médicalisés (ou pas), ont été vaccinés régulièrement (ou pas). Peu importe : au fil des années, j'ai appris à les connaître, ainsi que leurs maîtres. J'ai vu naître leurs chiots ou chatons, mourir leurs parents, je les ai opéré, grattés, caressés, spéculumés ou radiographiés, je suis entré, un petit peu ou beaucoup, dans leur intimité et celle de leurs maîtres. Le plus souvent, une vraie relation de confiance s'est construite, au gré des petits bobos ou des gros pépins, peu importe.

Certains ont insisté pour que je devienne leur "vétérinaire traitant". Ce n'est pas du tout dans la politique de la maison : nous sommes trois vétérinaires dans notre structure, à peu près interchangeables en ce qui concerne nos compétences, hormis quelques "domaines plus ou moins réservés". Le comportement et l'endocrinologie pour moi (tendance cas de merdes), la chirurgie pour un autre, etc. Mais sans plus. Notre carnet de rendez-vous est donc commun et nous nous appliquons à ne pas "personnaliser la clientèle". C'est beaucoup plus simple pour s'organiser, ça évite la routine et surtout les dérives, les malentendus et, globalement, les ennuis. En plus, ça permet souvent de croiser les points de vue sur certains cas. Évidemment, certains clients n'aiment pas : ils veulent me voir moi, ou un autre, le font clairement comprendre à notre secrétaire et peuvent être franchement désagréables lorsqu'ils ne sont pas satisfaits. Ceux-là, on s'en passe très bien. D'autres sont plutôt déçus, ce qui aurait tendance à nous faire culpabiliser, mais pas longtemps. On gèrera la prochaine fois. Et puis parfois, on laisse faire, et nous nous construisons, peu à peu, une espèce de petit "parc" de clients dédiés, sans forcément en être ravis : ce ne sont pas forcément les plus faciles. Lorsque cela ressemble trop à un piège, nous nous débrouillons pour faire exploser cette routine et passant un client d'un véto à l'autre, quitte à le faire au cours d'une consultation commune. Évidemment, tout ceci demande une rigueur d'enfer sur la tenue des fiches et des dossiers, mais après tout, nous sommes informatisés, autant en profiter.

Le problème, c'est que, véto "personnalisé" ou pas, nous finissons forcément par nous attacher. Certains reviennent à la clinique comme ils rentreraient à la maison, nous connaissons leur nom, celui de leur propriétaire. Lorsque je connais le nom d'un chien, d'un chat, ou pire, que je reconnais la voix de son maître au téléphone, je sais que les choses deviennent dangereuses. Nous entrons là dans le domaine trouble de la relation de confiance établie, fructueuse et constructive, intelligente et destructrice. Celui où il devient de plus en plus difficile de séparer l'empathie de la sympathie.

Relation de confiance, fructueuse, constructive, intelligente, je ne vous surprends sans doute pas. Il paraît évident que l'on fait du bien meilleur travail dans ces conditions. Après tout, si l'on connaît bien l'animal et, plus encore, son maître, on est bien plus à même de lui proposer les soins ou le suivi qu'il souhaite, d'anticiper ses demandes ou d'éviter de chatouiller sa susceptibilité. De savoir amener une intervention coûteuse ou un traitement pénible.

Destructrice, vous pouvez aussi l'imaginer, après tout : Il sera bien plus difficile d'annoncer, dans ce cadre, une pathologie très grave, ou à terme, de pratiquer l'injection létale. Dangereuse aussi parce que la force de l'habitude reste le meilleur moyen de se planter, de ne plus observer objectivement, de modifier ses arbres diagnostiques sans même s'en rendre compte. Le fait de travailler à plusieurs permet de limiter ce dernier écueil, mais... J'ai remarqué dans mes jeunes années, lorsque je remplaçais un véto, que je démultipliais son taux d'euthanasie. L'un d'entre eux avait d'abord été choqué, me livrant, très spontanément, un "mais tu m'as tué toute ma clientèle ?!" après deux semaines de remplacement. Il travaillait seul, toujours seul, et mon regard plus distant, plus clinique, avait été l'occasion de prendre un certain nombre de décisions. Il était sans doute plus facile pour les maîtres de se décider en remettant les choses à plat avec quelqu'un qui avait en main le dossier de leur compagnon, mais qui n'était pas encombré de souvenirs et d'histoires. Euthanasieur itinérant, un métier d'avenir ?

Dans un certain nombre de cas, le fait de s'en remettre à l'analyse d'un étranger "de confiance" (puisque choisi par leur vétérinaire habituel) permettait sans doute aussi d'évacuer une certaine charge de culpabilité, comme si choisir l'euthanasie était une sorte de désaveu des soins attentifs et consciencieux prodigués par leur véto. Comme s'il se serait alors agi de lui signifier son échec, de renier son travail, de l'amener, pourquoi pas, vers un sentiment de culpabilité. Je ne prétends pas que ces clients poussaient aussi loin l'analyse, pas plus que les véto que je remplaçais, ou moi-même. Mais je crois fermement à ces réactions complexes qui ne nécessitent nulle analyse pour se construire, hors de toute conscience, ou sous de faux prétextes.

Dans ma situation actuelle de vétérinaire désormais installé dans ses pantoufles, la mort des petits vieux est celle que je crains le plus. Pas celle de leurs maîtres, qui m'attriste mais suit, hors de mon regard, sa logique naturelle, mais celle de leurs compagnons, car je suis autant celui qui donne la vie que celui qui la retire... après, parfois, l'avoir sauvée. Je ne souhaite pas ici évoquer la difficulté de l'injection ou celle de ces derniers instants, solitaires ou entourés. Nous discutons souvent, le soir à la clinique, parfois autour d'un chien ou d'un chat hospitalisé, de la mort d'un patient. D'une mort à venir : comment cela se passera-t-il ? Résignation, cris, hurlements, colère ou larmes ?

Les plus dangereux sont les plus médicalisés. Cardiaques, sub-insuffisants rénaux, arthrosiques, plus ou moins aveugles, ils vivent leur petit train-train quotidien sur le fil de la seringue, ils ne mourront pas tranquillement dans leur panier, ils décompenseront assez brutalement avant d'agoniser pendant des heures et des jours. Ils ont un, deux, trois, parfois cinq traitements quotidiens ou bi-quotidiens, occupent leurs maîtres - souvent des personnes âgées, qui n'ont plus qu'eux - pendant le plus clair de leur temps. Ils sont parfois l'incarnation d'une sorte de lutte contre l'âge ou la maladie, et l'échec du maître n'est pas envisageable : trop intime, trop violent, il aurait d'inacceptables relents de défaite. Il devient difficile de leur expliquer que l'on ne maîtrise plus grand chose des interactions médicamenteuses à ce stade, qu'il est pourtant compliqué de choisir un médicament à sacrifier sur l'autel des bonnes pratiques. Le risque est pris en toute conscience, les ordonnances s'allongent, piluliers, contrôles, analyses, sans acharnement, mais avec une rigueur parfois obsessionnelle.

Il naît de ces vieilles années un attachement parfois - souvent - trop intense du chien envers son maître, qui lui sacrifie alors ses vacances et ses loisirs, acceptant le fardeau le plus souvent sans remords ni regrets avoués. Le chien ne devient pas une raison de vivre, mais parfois, un motif de lutte. Si les résultats sont au rendez-vous, ils sont souvent très visibles, objectifs et reconnaissables même pour un profane. La réussite de ces traitements ne devient-elle pas alors un facteur d'observance pour toutes ces personnes qui ont oubliées pourquoi elles devaient se soigner ? Peu importe : nous montons sur un piédestal, on nous compare souvent à ces médecins qui eux, n'arrêtent pas de poser des questions, et qui sont tous des tire-au-flanc et des incapables. Il faudrait qu'un jour un médecin me confie les commentaires de ses patients sur leurs vétérinaires. Je suppose que je ne serais pas déçu...

Le véto, ce héros, qui a sauvé Louloute, qui a opéré Pimprenelle de son cancer, qui a trouvé la maladie du cœur, qui a fait une prise de sang, qui l'a ressuscitée le jour où elle allait mourir d'une piro... celui qui l'a envoyé au bon moment chez ce spécialiste, qui a su expliquer. Des actes tantôt très lourds, mais parfois ridiculement anodins et qui se parent malgré tout d'un lustre sans pareil aux yeux de nos clients. Le véto, ce héros sur son podium, qui a toujours débusqué le microbe, détecté la tumeur, tué les puces et vaincu le diabète. Cette aura prend parfois des dimensions disproportionnées, et il semble que nous ne disposions d'aucun levier pour la tempérer : trop modestes ! Il est alors temps de changer de vétérinaire, de faire très attention au cahier de rendez-vous et d'espérer que Minette mourra gentiment dans son panier, ou sous une voiture.

Car forcément, un jour, quelque chose va lâcher. Ou parfois ne pas lâcher.

Milton avait 17 ans. Il traînait, et c'était le moindre mais le plus gênant de ses problème, une grave dermatite allergique aux piqûres de puces. Il était gravement cardiaque, avec de fréquentes complications d'œdèmes du poumon. Sa cataracte le rendait aveugle, les rares crocs qui lui restaient étaient pourris, il était perclus d'arthrose mais restait le soleil de son couple de maîtres âgés d'un peu plus de cinquante ans, et sans enfants. Nous le voyions au moins une fois par semaine, ils faisaient 70km pour venir chez nous, n'arrivaient jamais avant 19h30 vue la distance et étaient prêt à tout pour lui. Ils suivaient scrupuleusement nos prescriptions et nos conseils, attendaient, à chaque complication, l'injection salvatrice, et n'entendaient jamais nos mises en garde et nos réserves. Milton ne pouvait pas mourir.
Le jour où Milton a contracté, malgré son vaccin, une piroplasmose, nous sommes devenus des monstres ; sa pré-insuffisance rénale s'est transformée en crise d'urée, les médicaments étaient tous contre-indiqués, la spirale de la décompensation générale s'entamait. Nous avons proposé l'euthanasie, ils se sont enfuis. Milton est mort chez un confrère après deux jours de perfusion.
Nous nous sommes quittés sous une pluie de mots durs et méchants, avec une facture impayée, qui, suite à une relance, nous a valu une lettre acide et mesquine. Je garde un très mauvais souvenir de cette épisode, car si je n'avais pas une grande affection pour ces clients anxieux et stressants, nous avions consacré énormément d'énergie à leur compagnon et à leurs angoisses. Mais nous savions que cela finirait, forcément, très mal.

Cachou avait quatorze ans. Sa propriétaire reste, à mes yeux, la plus gentille et la plus lucide des mamies à caniche que j'ai jamais rencontré. Guère épargnée par l'existence, elle nous a toujours fait confiance, nous suivant dans nos diagnostics et nos traitements, avec toujours un mot gentil, toujours un cadeau pour Noël, des chocolats, une attention, une petite lettre. nous ne craignions pas, dans son cas, un drame à la Milton. Mais toute la clinique suivait les déboires de Cachou, les larmes de sa maîtresse, ses espoirs - nos espoirs. J'ai euthanasié Cachou chez elle, dans son refuge que je n'avais jamais pénétré, devant sa cheminée. Entouré de son mari handicapé, de ses proches, puis je suis resté pour une étrange veillée, autour d'une tasse de café.

Madame Lampernot nous a envoyé une lettre recommandée avec accusé de réception, destinée au Conseil Régional de l'Ordre afin de dénoncer les souffrances inacceptables infligée à son chien que nous venions de suturer, suite à une bagarre, pour la huitième fois. Mais sans succès en ce qui concernait le sauvetage de son oreille, ce qui avait été très clairement souligné auprès de son mari qui nous avait apporté le chien. Nous n'avions pas grand espoir, mais nous supposions qu'elle aurait préféré un essai, même manqué, à une disgracieuse amputation. Elle n'a pas amené son chien pour le contrôle - alors que les rendez-vous avaient été donnés - le vendredi matin, ni le samedi matin, puis a appelé le dimanche matin pour que nous puissions contrôler, en urgence, le pansement. Ce que mon confrère a refusé, occupé qu'il était à gérer de vraies urgences. La plaie de l'oreille avait mal évolué, il a fallu une nouvelle intervention chez un confrère, qui ne s'est pas privé de confier à Mme Lampernot ses confraternels préjugés sur les vétérinaires de campagne. L'Ordre l'a envoyée bouler après avoir entendu les parties, et, satisfaction suprême, s'est même fendu d'une admonestation paternaliste envers notre délicat confrère.

Ces vieux ne sont pas une angoisse permanente, mais nous observons et vivons avec plus de plus de méfiance ces relations trop intenses, ces réussites trop insolentes ou ces petits succès accumulés. Au risque de finir blasés ?

samedi 7 novembre 2009

Les anneaux anti-tétée

Dans un commentaire, une lectrice m'interpellait sur une pratique, qui, manifestement, la choque. J'ai entrepris de lui répondre comme à mon habitude, mais la chose m'a suffisamment échauffé pour que je transforme le commentaire en billet.

La question :

que pensez vous des boucle antie tete que les paysans mete aux vache pourai ton intdire cela merci

ou si j'ai bien suivi :

Que pensez-vous des boucles anti-tétée que les paysans mettent aux vaches ? Pourrait-on interdire cela ? Merci.

Quand je lis ce genre de questions, je me demande bien pourquoi elle est posée.
Je suppose que l'on imagine qu'il s'agit d'une pratique barbare venue du fond des âges, douloureuse pour l'animal, comme toutes ces choses contraires à la juste prise en compte du bien-être animal.

Mais de quoi parlons nous ?

Anneau anti-tétéeLa photo fait frémir, n'est-ce pas ?
Les boucles anti-tétée sont des espèce d'anneaux que l'on passe dans le nez. Ils sont surmontés de petits picots peu affutés, en nombre variable et parfois fusionnés en une fine plaque. Ces picots de métal sont orientés vers l'extérieur, vers l'avant de la génisse, pas vers le nez ou la peau. Ils ne blessent donc pas l'animal qui les porte, et en plus, comme il s'agit de jeunes adolescentes, ce coquet piercing ne traverse pas la cloison nasale. Deux boucles d'oreille, c'est bien suffisant à leur âge.

A moi de poser une question, chère lectrice : vous êtes-vous demandée pourquoi les éleveurs s'amusent à acheter ces trucs pour les placer sur le nez de certaines de leurs génisses ?

Non ?

Vous en demandez pourtant l'interdiction. Pourquoi ? Parce qu'il y a des picots de métal dessus, que ce n'est pas beau et que ça doit d'une manière ou d'une autre servir à torturer les animaux ?

Passons au vif du sujet : ces coquetteries sont en général placés sur le mufle de génisses sevrées (elles ne tètent donc plus leur mère), animaux qui sont le plus souvent regroupés en lots homogènes. Certaines de ces génisses, dites "téteuses" (il doit y avoir d'autres noms, c'est celui que j'entends ici, avec "tétardes"), ont une tendance marquée à téter le pis de leurs jeunes amies. Copines qui ont, comme elles, quelques mois, et qui dissimulent entre leurs cuisses les délicates promesses des plantureuses mamelles à venir.

Non, les éleveurs n'interdisent pas ces jeux innocents parce qu'ils réprouvent la découverte trop précoce du corps de ces adolescentes à travers l'exploration de celui de leurs alter ego. Les paysans sont gens ouverts et pragmatiques, enclins à laisser faire la nature... tant qu'il n'y a pas de dégâts.

Or, des dégâts, il y en a : en tétant des pis encore secs et fragiles, ces coupables génisses les condamnent à de précoces inflammations et infections qui peuvent entraver le bon développement du pis, voire l'assécher irrémédiablement. Une vache étant élevée pour faire du lait ou des veaux (qui ont besoin de lait...), ces jeux les pousseront donc vers un précoce engraissement, puis l'abattoir.

La tétée n'étant pas douloureuse, les génisses se laissent faire. C'est pourquoi les éleveurs disposent ces anneaux sur le mufle des tétardes : pour le coup, ces baisers deviennent douloureux et peu de génisses apprécient les ébats sado-masochistes. Elles cessent donc de se laisser faire et, repoussant les avances, préservent leur poitrine entrecuisse en devenir.

Et voilà. Ces instruments de torture ne sont donc que de simples appareils qui ne blessent pas la coquette qui les porte, ni ses congénères qui évitent alors la tétée. Ils n'empêchent pas de boire, de manger ou d'exprimer un répertoire comportemental normal.

Je suis donc contre leur interdiction, ce qui répond, finalement, à votre question.

Pour terminer, je voudrais préciser que je n'ai pas par ce billet, chère lectrice, l'intention de vous blesser, de vous humilier ou de me moquer de vous. Vous ignoriez l'intérêt de ces anneaux, mais au lieu de demander à quoi ils servent, vous avez préféré demander leur interdiction, en pensant qu'ils étaient forcément mauvais. En cela, vous réagissez comme nombre de personnes à des choses que vous ne comprenez pas et que personne ne prend le temps de vous expliquer. Pensez simplement à demander ces explications. N'hésitez pas. Continuez à poser ces questions, à moi ou à d'autres, blogueurs ou pas. Paysan Heureux par exemple vous parlera bien mieux que moi de nombre d'aspects de ce métier d'éleveur au sujet duquel tant de croyances infondées circulent, intersection du choc entre une image que l'on voudrait chérir et idéaliser et des informations effrayantes.

Pardonnez moi aussi mon ironie, qui n'est pour moi qu'un moyen de canaliser la colère qu'a fait naître la formulation de votre question. C'est que j'aimerais bien être moins intimidant.

lundi 2 novembre 2009

Babette

Elle s'appelait Babette. Bab', pour les intimes. C'était une énorme, monstrueuse, débordante minette dont le corps, posé à plat sur la table d'examen, semblait s'écouler sous une peau encore trop lâche. On aurait pu la remplir encore, semblait-il, pourtant, elle pesait déjà une bonne dizaine de kilos. Elle en avait pesé 3, ou 4 sans doute. Elle avait une douzaine d'années, et elle avait déboulé dans ma clinique suite à l'appel d'une consœur qui nous l'envoyait pour oxygénothérapie et examens complémentaires.

Bab' suffoquait, Bab' s'étouffait, et ne tenait plus sur ses roulettes pattes. Elle ne mangeait plus, elle se tenait, droite, plate, hovercraftienne, le cou tendu sans doute sous le gras qui le noyait. Luttant pour trouver de l'air, buvant l'oxygène sans pourtant qu'on ne devine ses mouvements respiratoires sous sa masse graisseuse. Sa propriétaire s'était presque évanouie sur sa chaise lorsque je l'avais extraite de sa cage de transport, parfaitement moulée en ovale, pour la déposer, parfaitement moulée en pavé, dans l'aquarium reconverti en cage à oxygène. La propriétaire de Bab' était très âgée (comme Bab'), très émotive (comme Bab'), très diabétique (comme Bab') mais très maigre (pas comme Bab').

Elle souffrait donc de diabète sucré, cette maladie hormonale commune aux humains, aux chats et aux chiens, dont le traitement repose essentiellement sur l'administration d'une hormone déficiente, l'insuline. Une, ou deux piqûres par jour, pour que le sucre passe du sang aux tissus qui en ont besoin. Bab' était diabétique, traitée depuis cinq ans, et ma consœur craignait une embolie pulmonaire, une complication rare et gravissime. J'avais stabilisé Babette sous oxygène, puis rassuré tant bien que mal sa propriétaire avant d'entamer des investigations plus poussées pour confirmer ou infirmer l'hypothèse de la vétérinaire qui me l'avait envoyée. J'étais assis devant l'aquarium, parallélépipède de verre doublé de fourrure de chat, à me demander quels examens j'allais bien pouvoir faire à un animal qui pouvait mourir à la première manipulation stressante, pour une affection rare et grave s'ajoutant à une maladie pour laquelle cette minette présentait tous les facteurs de complications imaginables.

Et puis d'abord, comme allais-je bien pouvoir diagnostiquer une embolie pulmonaire, moi ?

La Babette semblant plus calme, je l'avais déposée sur le coin de la table d'examen afin de mieux l'examiner. D'où la description introduisant ma présentation de la minette. Je ne pouvais pas observer ses mouvements respiratoires. L'examen neurologique était réduit à néant par son état subcomateux, ou du moins sa concentration absolue tendue vers un seul objectif : respirer.

Puisque je n'avais pas d'idée, j'allais au moins lui poser une perfusion. Ça servirait toujours. Ne serait-ce que pour la réanimer si elle faisait un arrêt cardio-respiratoire tout à l'heure, pour la radio qui me semblait le premier tâtonnement vers le diagnostic de thrombo-embolie pulmonaire.

Et puis, tout en l'examinant et en commentant avec le plus grand sérieux et sans la moindre ironie son corps graisseusement gracieusement étalé sur la table, j'ai quand même envisagé de vérifier sa glycémie (la concentration du sucre dans le sang), ce que n'avait pas fait ma consœur qui me l'avait envoyée dans l'urgence. Avec une diabétique, j'aurais au moins une base de réflexion.

Voire un diagnostic.

Une coupure sur le pavillon de l'oreille, une gouttelette de sang, et un résultat : 21 mg/dL.

Ce ne fait vraiment pas beaucoup. Tout à fait de quoi provoquer une disparition de tous les réflexes, voire un sub-coma, des vertiges, une détresse respiratoire, bref, une Babette sur ma table. Une belle imitation de thrombo-embolie, mais en beaucoup moins grave. A soigner avec un médicament de pointe : perfusion de glucose. Du sucre en piqûres, quoi.

Le soir même, Bab' respirait normalement. J'appelais sa propriétaire pour donner de bonnes nouvelles. Le lendemain matin, Babette marchait (ce qui ne changeait pas grand chose à son allure générale, sauf que les pattes ne dépassaient plus sur les côtés). Nouveau coup de fil, nouvelles bonnes nouvelles. Une analyse urinaire confirmait que la chatte n'avait pas été en hyperglycémie depuis longtemps. Bab' avait tenté de se débattre pour éviter la ponction vésicale mais le fait de la rouler sur le dos avait permis de contenir ses attaques. Le soir, elle mangeait et se toilettait, et quelques jours plus tard, elle repartait avec une courbe de glycémie correcte et un protocole d'insulinothérapie modifié. On avait même du finir par devoir faire attention à nos doigts.

Mon hypothèse : les injections étaient réalisées dans le gras et du coup, l'insuline ne diffusait pas à une vitesse normale dans le sang, provoquant en apparence une réponse insuffisante au traitement alors que l'accumulation d'insuline avait failli la tuer. En injectant sous la peau des rares endroits maigres moins gras du corps, la réponse au traitement était redevenue normale. Pourquoi ce jour là, et pas avant ? Aucune idée, mais les doses d'insulines avaient été augmentées par la propriétaire de Babette qui avait constaté ses hyperglycémies récurrentes : elle la testait à la maison avec son appareil personnel, elle-même étant diabétique.

Cette fois-ci, cependant, je ne jetterai pas la pierre à cette dame pour cette erreur, commise de bonne foi suite à un raisonnement logique, et validé par son vétérinaire. Le problème était plus subtil, et il avait fallu une catastrophe pour le pressentir. Je ne suis pas sûr d'avoir correctement interprété cette crise hypoglycémique, d'ailleurs. Mais c'est la seule hypothèse qui semble tenir la route.

Je ne jette pas non plus la pierre à ma consœur qui a suspecté une complication cohérente avec l'historique de l'animal et son examen clinique. C'est une vérification mécanique qui m'a donné la solution, pas un brillant raisonnement. Je pense qu'elle est un peu vexée d'être passée à côté de ça. Je le serais aussi à sa place. Moi, je suis plutôt flatté qu'elle m'ait fait confiance.

Par contre, je suis beaucoup plus gêné par la suite des opérations, la propriétaire de Bab' ayant apprécié nos installations et équipements, ainsi que la présence nocturne d'un vétérinaire en cas de besoin. Apprécié au point d'avoir décidé de se passer des services de ma consœur pour rester chez nous... décision qu'elle m'annonça alors que je finissais d'imprimer le compte-rendu pour ladite consœur à qui je comptais bien confier la suite des opérations.

Une cliente de plus ou de moins, soyons clair, je m'en contrefous. De bonnes relations avec une collègue que j'apprécie et dont j'estime le travail, ça a un prix bien supérieur. Et ce genre d'éraflures dans nos relations, même si ni elle ni moi n'y pouvons rien, c'est contrariant, et frustrant.

Le principe, c'est : "on ne pique pas les clients des voisins". J'y tiens beaucoup. Mais les clients ne nous appartiennent pas, et nous ne pouvons pas les empêcher d'aller et venir, et, d'ailleurs, tant mieux, la libre concurrence, dans le respect de l'autre, c'est idéal pour l'émulation. Mais dans ces circonstances, je n'apprécie pas du tout : on a l'impression de trahir la confiance de l'autre, on ne sait pas ce qu'il peut penser (je n'ai jamais enfoncé cette consœur devant la propriétaire de Bab', son erreur de diagnostic était cohérente, mais elle n'était pas là pour m'entendre, même si je pense qu'elle me fait confiance sur ce point), bref, c'est frustrant. D'autant qu'elle pourrait, à raison, craindre que d'autres propriétaires d'animaux fassent le même cheminement que celle-ci, alors que je pense qu'elle fait très bien son travail. Et que sa plate-forme technique plus limitée, dans la grande majorité des cas, ne l'handicape pas.

Référer un cas, c'est accepter de confier ses propres insuffisances à un confrère ou à une consœur plus compétent, plus équipé, plus quelque chose. Avouer et reconnaître son impuissance, ce qui n'a rien de honteux, mais qui n'est pas toujours facile. Je le fais tous les jours ou presque, quand j'ai besoin d'un ophtalmo, d'un échographiste, d'un chirurgien orthopédiste, d'un comportementaliste ou tout simplement d'un autre angle de vue. Par contre, je ne reçois pas de cas référés, ou presque. Babette était une exception, une urgence.

Il va falloir que je trouve comment prévenir les transferts de clients... Et si vous avez des idées, que vous soyez propriétaire d'un animal (déjà référé, ou pas, par un votre véto habituel), vétérinaire référent ou référationneur (je pense que ce mot n'existe pas), je suis preneur !

mardi 6 octobre 2009

Echec

L'échec est un vieux compagnon de route, qui sait à chaque détour me surprendre par une nouvelle et sinistre facétie. Il me hante lorsque j'examine, lorsque je diagnostique, lorsque je traite, lorsque je dissèque ou que je ligature. Il guette mes absences, mes faux-pas, nourrit mes angoisses et alimente mes doutes.

Il me fait avancer, aussi. Me pousse dans mes recherches, lorsque je feuillette mes bouquins ou explore les recoins de la toile. L'échec me fait revoir mes copies, reconsidérer mes positions, apprendre, tout simplement.

L'échec est quotidien. Je tente de le maîtriser, je contrôle et observe, téléphone et préviens. Méfiez-vous monsieur, s'il se passe ceci, ou s'il ne se passe pas cela, téléphonez-moi, prenez un rendez-vous, ramenez moi votre compagnon. Appelez-moi aussi si tout se passe bien. Désormais, pour nombre de chirurgie, mes forfaits opératoires comprennent une consultation de contrôle, bien avant le retrait des points. Lorsque je traite une otite ou un ulcère cornéen, il y a toujours plusieurs consultations de contrôle. A moindre coût, voire presque gratuites si elles se multiplient.

Dès que quelque chose ne se passe pas comme prévu, je reprends mon diagnostic, cherche la faille dans le traitement - ai-je mal choisi, ou bien ne l'applique-t-il pas correctement ? Le produit est-il bien instillé au fond de l'oreille, ou le maître le dépose-t-il à l'extérieur, de peur de faire mal ? Une démonstration, une discussion à bâton rompus, un comptage des quantités restantes sont autant d'axes d'exploration. Un examen complémentaire, repoussé en première intention, peut être réalisé. Une bactériologie et un antibiogramme, par exemple. Des radios, que sais-je ?

Souvent, l'échec ne prête pas à conséquence. Au pire, il retarde la guérison.

Mais parfois, l'échec tue.

Parfois, l'échec naît de mes erreurs. Manque de connaissances, mauvaise compréhension d'un signe, ou d'un symptôme, le diagnostic peut être faux, ou incomplet. Je peux avoir vu l'arbre, et manqué la forêt. Trouvé la conséquence, l'avoir confondue avec la cause. L'échec est rarement surprenant : plus le temps passe, et plus je vois venir ses coups fourrés, ses trahisons. Plus je me prépare, donc à le recevoir. Et plus je prépare le propriétaire de l'animal à le reconnaître, et, avec moi, à le transformer en étape diagnostique ou thérapeutique. Si je continue à nourrir mes doutes - et mes angoisses - cet échec là mourra.

Parfois, l'échec est celui du propriétaire. Celui qui refuse d'admettre une maladie, ou un traitement, à cause de ses convictions, ou de ses peurs. Il me faut alors expliquer, décortiquer, justifier, manipuler parfois. L'amener à comprendre les conséquences de ses choix, ou de ses maladresses. Redresser la barre, si c'est possible. Plus le temps passe, et plus cet échec devient mon échec. Je me l'approprie, jalousement, le refuse au maître, cet irresponsable, je m'accuse et me juge, sans témoin, sans juré. Je suis mon procureur, et mon avocat. J'aurais du le voir venir, j'aurais du deviner, j'ai oublié de préciser. Il ne pouvait pas savoir, il a mal compris, c'est ma faute. Cet échec là m'use, car il m'entraîne dans de longues explications, tours et détours, précautions, justifications. Je dois susciter l'adhésion, l'enthousiasme, nourrir et entretenir la motivation du maître, de sa famille, savoir que telle personne recevra tel message quand telle autre nécessitera celui-ci. Au risque de me noyer, de me perdre, et de perdre, aussi, celui que je tente de protéger. Trop d'explications tuent l'explication, et, lors des plus longues démonstrations, je conclus toujours par un "je sais, je vous ai noyé d'informations, et tout n'est pas simple. N'hésitez pas à me téléphoner si vous souhaitez des précisions, si vous avez des questions."

Et parfois, l'échec n'est ni le mien, ni celui du maître.
C'est celui d'un système : l'argent limite toujours nos possibilités, et là réside l'une des différences fondamentales avec la médecine humaine telle qu'elle est pratiquée dans notre pays. Combien vaut un diagnostic, celui d'une affection simple, celui d'une grave maladie ? Celui qui condamne à une mort certaine, ou à une lente agonie ? Celui qui n'amène même pas un traitement, éventuellement superflu ? Quelle est la valeur de la vie ? Cet échec là est forcément injuste. Il peut être logique, justifié, mais il reste révoltant, à moins de se blaser, de se blinder. Il faut alors l'accepter, et le négocier. Quand je peux, je propose un étalement des paiements, une remise, une solution alternative. Parfois, même, des soins gratuits. Mais un animal reste un animal. Se révolter ne doit pas le faire oublier.
L'échec peut aussi être celui d'une société. De sa stupidité. De celui-ci, nous sommes tous responsables. Comme l'euthanasie d'une chienne qui ne l'a jamais méritée. Alors, j'essaie de le contourner, de le contenir, mais au prix de quelles responsabilités ? A mon petit niveau, j'essaie d'aider, et je frémis lorsque je lis, et vis, ces échecs, qui, eux, ne concerne pas "simplement" des animaux.

L'échec, enfin, peut être le signe de notre impuissance face à la maladie, face à la mort. Inéluctable et naturel, cet échec est, sans doute, le plus facile à admettre. Ce qui ne le rends pas, forcément, moins douloureux.
Pas de dialyse ou de greffe de rein pour une IRC. Mais la souffrance, la solitude.
Plus d'antalgique pour l'arthrose terminale, la douleur, et la paralysie. Plus de jeu, plus de pirouette.
Plus d'antibiotique, non plus, contre la bactérie, celle qui a gagné, la résistante, l'immortelle.

Avec le temps, ces échecs deviennent plus durs, plus violents. Parce qu'autrefois, j'étais remplaçant, ou assistant. J'étais une ombre, une petite main. J'avais ces piliers derrières lesquels me dissimuler, ou me défausser, quelqu'un sur qui m'appuyer. Les animaux étaient des cas, des nouveautés, leurs maîtres, des inconnus.

Mais le temps passe.

Je ne suis pas seul, mais on compte sur moi, on s'appuie sur moi. Mais je ne suis pas prêt, pas encore ! Je ne peux plus écouter le sage et m'y fier aveuglément. Le doute infiltre les avis de mes pairs, ce doute nécessaire à tout diagnostic, à toute décision. J'ai perdu cette confiance naïve, au plus grand bénéfice de mes patients, sans doute.

Mes patients vieillissent et meurent, quand je les ai vu naître et grandir. Mes clients souffrent et pleurent, et leur douleur me touche d'autant plus durement que j'ai fait son premier vaccin à leur boule de poils. Empathie, et sympathie.

Un médecin généraliste proche de la retraite me disait que sa patientèle vieillissait avec lui. Et que, désormais, ses patients mouraient.

Ce bien triste billet est une pensée, une pensée pour Corneille, âgé de trois ans, qui meurt ce soir.
J'ai observé ses premiers pas de bébé, j'ai pansé sa patte cassée dans une chute d'escalier, je l'ai confié aux bons soins de mes confrères plus spécialisés pour sa fracture, pour ses problèmes oculaires, pour sa peau infectée. Je l'ai accompagné, avec ses maîtres, dans leurs projets fous de portées et de bébés, ces rêves jamais réalisés. J'ai vécu l'arrivée de sa promise, qui restera sa "chaste fiancée", j'ai rassuré sa maîtresse, encouragé son maître. Corneille n'a jamais été en bonne santé, et, au fil du temps, est née une vraie complicité. Ses bobos et ses blessures, son foutu voile du palais, son bout de langue rose toujours promptement retiré lorsque j'essayais de l'attraper : terminé. Parce qu'une bactérie a décidé de résister. Une "bête" infection cutanée.
Ce soir, pour ne pas pleurer, je me suis concentré, j'ai écouté son cœur faiblir, son cœur se battre, puis fibriller, et s'arrêter.

Un échec, assumé, justifié, sans que personne ne puisse rien se reprocher. Ce qui ne le rend pas moins violent, ni moins douloureux.

samedi 21 mars 2009

Je suis vétérinaire

Il y a de cela quelques semaines, une lectrice m'interrogeait par mail afin de savoir - je résume - si le métier de vétérinaire "était aussi éprouvant que cela". J'ai entamé une réponse brève à ses questions précises, puis j'ai abandonné mon message, en proposant un billet ultérieur.

Alors faisons simple : être vétérinaire, c'est éprouvant, c'est difficile, c'est compliqué.

D'ailleurs, pourquoi être vétérinaire ?

J'ai un doctorat et un BAC +6. J'ai survécu à une prépa. Comme beaucoup de mes confrère, je travaille entre 50 et 80 heures par semaine, sans compter les heures d'astreinte ou de garde. Un associé a la responsabilité de sa société, de ses salariés, et de sa famille. Je ne parle même pas de celle de ses patients et de ses clients, sans même évoquer son rôle en santé publique quand il exerce en rurale...

Et avec tout ça, mon "salaire" est d'environ 1900€ par mois.

Dans cette situation, soyons objectif, il est idiot d'être vétérinaire.

D'autant qu'il faut se coltiner à la fois :

  • La gestion d'une société

Plusieurs associés, des salariés, des personnalités différentes, la comptabilité, les assurances, les impayés, les stocks et les commandes, les investissements au long terme, les crédits qui vont avec... 5-10 heures de travail par semaine, et un relationnel qui ne se comptabilise pas. Il faut aussi que je sache me faire payer. Manager, comptable, DRH, patron, je suis vétérinaire.

  • La gestion des clients

Chacun a ses attentes, ses besoins, ses incohérences et sa personnalité. Je dois les écouter m'expliquer pourquoi ils viennent, puis comprendre pourquoi ils sont là. Ils ont leurs préjugés et leurs espoirs. Leur animal est un bébé mal géré. Ou bien il vient pour mourir. Ils peuvent être intelligents, débiles, sensibles, compréhensifs, complètement largués voire totalement cons. Ils peuvent être aisés, voire riches, ou pauvres, ils peuvent être bons ou mauvais payeurs, ils me font vivre : je suis vétérinaire.

  • La gestion des patients

Il y a les vaccins-qui-prennent-dix-minutes-sauf-s'il-y-a-autre-chose-comme-une-fois-sur-deux, les cas de médecine lourds, qui prendront des heures, les animaux hospitalisés qu'il ne faut jamais oublier, les urgences, les éleveurs qui attendent avec un troupeau dans le couloir pour les vaccins, les animaux des gens sans rendez-vous mais qui sont quand même malades. Il y a les animaux qui doivent être manipulés avec douceur (tous ?), ceux qui sont dangereux, ceux qui ont des dents, ceux qui pèsent 100 grammes et ceux qui font plutôt une tonne, il faut les connaître, prévoir leurs réactions... ça coule de source, je suis vétérinaire.

  • L'exercice lui-même

Il y a ma responsabilité que j'engage à chaque signature, à chaque diagnostic, à chaque choix. Ces choix sont souvent assez faciles, parfois très difficiles, et je dois parfois être rapide : on n'hésite pas quand un animal va mourir lors d'une urgence. Et puis il y a tous ces rendez-vous qui attendent dans la salle d'attente. Il y a les euthanasies. Je dois être médecin, dermatologue, radiologue, chirurgien, anesthésiste, ophtalmo. Heureusement, j'ai des confrères plus spécialisés à qui je peux envoyer les cas qui dépassent mes compétences, mais... encore faut-il savoir quand s'arrêter. Et puis il y a ceux qui choisissent de ne pas y aller, et que je dois bien gérer... J'ai le droit à l'erreur, mais pas trop. Je suis vétérinaire.

  • La paperasse façon "c'est pour la santé publique"

Et sa redoutable sœur jumelle "c'est pour la comptabilité".

Chaque ordonnance pour un bovin, c'est une assurance contre la présence de résidus dans les produits livrés au consommateur. Chaque ordonnance pour un chien ou un chat, c'est une prescription claire dans le respect des règles déontologiques et médicales.
Chaque prise de sang de ruminant, c'est une étiquette, un code-barre et un papier d'accompagnement pour le laboratoire, plus un résultat d'analyse qui reviendra.
Chaque vaccination, c'est un carnet, un passeport, une carte rose, dans le respect des lois et règlements (et ils changent tout le temps !). Depuis le début de la crise FCO, j'ai reçu 183 mails de ma DDSV, sans parler de ceux de l'AFSSA et du SNGTV. Pour les vaccins des bovins, il y a aussi les documents pour l'ONIEP, la DDSV et le GDS. Pour les chiens, les chats et les chevaux, ne pas oublier d'envoyer les cartes de rappel pour les vaccins.
Il y a les textes de loi.
Maintenant, chaque cession de chien ou de chat, c'est un certificat vétérinaire. En plus des cartes de tatouage ou de puce. Et il y a les évaluations comportementales.
Il y a les signalements d'équidés et l'exceptionnelle capacité des Haras Nationaux à m'emmerder.
Il y a les documents pour la formation continue, les notices des nouveaux médicaments et autres bulletins de l'AFSSA, les revues professionnelles et les lettres d'amour de l'Ordre.
Évidemment, il y a tous les bordereaux de commande et de livraison, ceux de notre centrale et ceux des labos indépendants. Les remises de chèques, d'espèces, les feuilles de paie et les pages du grand livre, les contrats, les offres commerciales du siècle et les fax de vendeurs de détecteurs de radars.
Il y a tous les clients qui ne comprennent rien aux demandes de leurs assureurs, aux courriers des Haras Nationaux ou à ceux de la Société Centrale Canine, à ceux des Groupements de Défense Sanitaire ou à ceux de l'équarrissage ou de l'abattoir.
Qui est là pour expliquer tout ça, pour remplir, signer, tamponner, faxer, lire et encore écrire ?
Moi, je suis vétérinaire.

Mais alors, pourquoi vétérinaire ?

Parce que je l'avais décidé quand j'étais petit. Tout petit. Et je suis très têtu.

Et si c'était à refaire ?

Je ne sais pas...

Soyons clairs : j'adore mon métier. Mais c'est un boulot de dingue. Exténuant. Par les horaires, la masse de travail, l'implication émotionnelle, les responsabilités.
Dangereux pour ma vie de famille.
Mal payé, en ce qui me concerne. J'ai des confrères qui vivent bien mieux que moi. Certains s'en sortent plus mal.
En l'état actuel des choses, je ne peux pas travailler moins. Embaucher un salarié ? Et avec quoi le payer ?
J'espère une éclaircie dans l'année qui vient. On verra bien.

Je vous rassure : tous mes confrères ne travaillent pas autant, ou avec un tel poids sur les épaules. Il y a tant de situations différentes.

Mais pourquoi est-ce que j'adore mon métier ?

Parce que je dois prendre des décisions, tout le temps. Gérer une équipe, des patients, des clients, une société, des urgences, des conneries, tout.
Mon métier m'a appris à travailler en équipe, à diriger, à déléguer.
Il m'a appris à échouer. Auparavant, je n'avais presque jamais échoué.
Il me donne l'impression d'être utile : je conseille, j'offre du bien-être, je soigne, je sauve.
Il me valorise : je sais que je suis sécurisant, que les gens m'apprécient. J'ai une blouse blanche et un stéthoscope, ou un bistouri, je peux commenter les épisodes de Dr House et je fais naître des veaux.
Il me donne des responsabilités. Mes avis, mes actions engagent la vie d'animaux et, à mon modeste niveau, la santé publique.

C'est un métier qui touche à la vie et à la mort. J'écoute un cœur s'arrêter de battre comme je réanime un nouveau-né anoxique. Je suis là quand un petit vieux voit sa vie s'écrouler, ou qu'un enfant découvre la splendeur d'une naissance. Ou la dureté d'une disparition.

C'est un métier profondément humain. Pour être vétérinaire, c'est bien d'aimer les animaux, mais il faut croire en l'être humain.

jeudi 6 novembre 2008

Champagne ?

La mésaventure de Vache albinos est forcément arrivée un jour ou l'autre à chacun d'entre nous, et il me semble que la profession vétérinaire y est particulièrement exposée.

Une démonstration, et quelques réflexions ?

Les personnages

Je vous présente Fisher. 52 kilos de rottweiler trop dynamique mais très gentille, à intercepter avec talent lorsqu'elle vous saute dessus pour vous faire la fête. Elle, elle ne craint pas les vétérinaires.

Je vous présente monsieur et madame Langin, jeunes mariés d'environ trente ans, plutôt sympathiques et très décidés à faire le mieux pour leur chienne, quitte à sacrifier certaines à côtés. Je pense notamment aux efforts financiers qu'ils ont certainement consenti pendant sa croissance afin de lui acheter le meilleur aliment possible. Monsieur est pompier, madame est secrétaire.

Je vous présente enfin le Dr Fourrure, le Dr Olivier et leur stagiaire, Elodie. Elodie a obtenu son diplôme d'études fondamentales vétérinaires (DEFV) mais n'a pas encore achevé ses études, ce qui l'autorise à exercer sous l'autorité et la responsabilité d'un vétérinaire, mais pas en tant que vétérinaire libérale.

Les prémisses du drame

Ca y est, Fisher est une grande fille : à 11 mois, elle a eu ses premières chaleurs. Elle était déjà un peu fatigante, elle est carrément devenue épuisante. Allez savoir pourquoi, elle craquait pour le caniche des voisins, qui n'en pouvait plus de lui hurler l'ardeur de son désir à travers le grillage du jardin. Manifestement, elle adhérait : elle a défoncé deux fois la clôture pour atteindre son Roméo, et massacré deux portes pour le rejoindre lorsqu'elle était enfermée. Leurs galipettes disproportionnées devaient sans doute être amusante à voir, et furent d'ailleurs infructueuses : la nature est parfois cruelle, et l'amour ne fait pas tout.

Peu importe, je m'égare, car les amours de Fisher ne sont pas le sujet. Ce qui m'amena à voir M. et Mme Langin en consultation, c'est l'espèce de masse rouge tuméfiée bizarroïde qui lui pendit à la vulve vers le milieu de son cycle œstral, ou, pour parler plus simplement, de ses chaleurs.

La masse rouge tuméfiée bizarroïde, non douloureuse, à peine saignotante, c'était de la muqueuse vaginale hypertrophiée sous l'action des hormones produites pendant les chaleurs, ce que l'on nomme une hyperplasie vaginale, et celle-ci était la plus importante que j'ai jamais vue.

Il existe deux façons de gérer le problème : une chirurgie lourdingue, complexe et douloureuse pour retirer les tissus excédentaires, ou un peu de patience et une simple stérilisation afin de supprimer la source du problème, c'est à dire les hormones sexuelles. En accord avec les propriétaires de Fisher, nous avons choisi la seconde.

Premier acte : La chirurgie

Un matin comme les autres. Deux chirurgies au programme, rien de bien compliqué : une stérilisation, et une castration de chat. Tout se passe comme d'habitude, jusqu'à ce que la porte de la clinique s'ouvre et que pénètre en trombe une rottweiler de 52 kg en pleine forme, un rien affamée par son jeûne et bien décidée à nous agresser à grands coups de langue. Un chien dangereux comme on les aime, quoi.

FIsher entre dans sa cage en se faisant un brin prier - elle préfèrerait continuer à nous massacrer les jambes à grands coups de câlins rottweileresques. En plus, comme elle a gardé sa queue, son fouet est particulièrement douloureux...

Son hyperplasie vaginale est presque complètement résorbée, il ne reste plus qu'à la stériliser. Examen clinique pré-opératoire réalisé par Elodie, contrôlé par mes soins, protocole anesthésique choisi par Elodie, validé par mes soins. Ce matin, elle opère seule, ce sera sa troisième stérilisation de chienne en solitaire. Moi, je m'éclipse assez vite : j'ai pas mal de consultations qui m'attendent.

Je ne reverrai pas Fisher de la journée, sauf, en passant, lorsqu'elle rentrera chez elle le soir même, un peu groggy mais sur ses quatre pattes. M. et Mme Langin sont très contents, Fisher aussi, mais, ça, ce n'est pas vraiment surprenant. La seule chose qui la contrarie, ce sont les grillages, les barreaux et les portes.

Deuxième acte : La complication

Le deuxième acte prend place trois ou quatre semaines plus tard. Elodie est repartie achever ses études, et nous n'avons pas vu Fisher depuis longtemps.

Ce matin là, mon deuxième rendez-vous, c'est justement Fisher. Motif : pas en forme, écoulements vulvaires.

Comment ça, écoulements vulvaires ? Elle est stérilisée, normalement ! Premier coup de stress : Est-ce qu'Elodie n'aurait pas laissé un bout d'ovaire dedans ? Normalement, on vérifie à chaque fois, là, c'est Olivier qui a du le faire, mais il n'est pas là ce matin. Je vais devoir gérer...

Mme Langin est venue seule. Fisher est moins exubérante que d'habitude, ce qui a l'air d'arranger sa frêle maîtresse. Je passe sur la consultation : écoulement plus ou moins hémorragique, douleur abdominale, fièvre. Il y a une masse anormale dans son abdomen, de la taille d'une orange. Je me sens très seul, tout d'un coup. Je vérifie le compte-rendu opératoire : ovariectomie par les flancs, c'est à dire que l'utérus n'a pas été retiré (ce qui en soit, n'est pas forcément mal), mais surtout qu'il n'a sans doute pas été intégralement inspecté lors de la chirurgie, car la voie d'abord pariétale, qui a été choisie, offre une vue de choix sur les ovaires mais ne permet que difficilement le contrôle de l'utérus. En général, on réserve cette technique aux très jeunes chiennes, car on préfère inspecter l'utérus des chiennes âgées, ou qui ont déjà porté, ou qui ont eu des soucis gynécologiques, pour pouvoir le retirer au cas où.

Évidemment, Mme Langin me demande si cela peut avoir un lien avec la chirurgie. Je préfère y aller franchement : non, la chirurgie n'est probablement pas responsable du problème, mais ledit problème semble concerner l'utérus. Mme Langin n'insiste pas : elle me fait confiance, et , de toute façon, elle n'est pas d'une nature soupçonneuse. Enfin je crois.
Je ne lui cache pas que je suis inquiet, que cette masse est tout à fait anormale et qu'il va sans doute falloir réintervenir. Au plus vite, car je ne sais pas ce que c'est que ce truc et que si ça perce - ou si ça a percé - dans l'abdomen, ça va devenir très grave.

Je mets la chienne sous antibiotiques, sous anti-inflammatoires, et je place le rendez-vous opératoire au lendemain matin, car je n'estime pas qu'il y a urgence absolue. Je propose d'hospitaliser la chienne pour la surveiller, mais Mme Langin préfère la garder chez elle, de toute façon elle ne travaille pas aujourd'hui, elle m'appellera si la chienne ne va pas bien. Je multiplie les recommandations, mais je laisse repartir Fisher chez elle. Elle ne me brise même pas les rotules en remuant la queue, c'est vraiment inhabituel.

Le lendemain matin, opération à quatre mains avec Olivier. Il y a sur l'utérus une masse anormale, qui semble trouver son origine dans la paroi de l'organe, sans doute une tumeur bénigne de type fibrome, mais surinfectée et ulcérée. Il y a un point de péritonite, mais vraiment mineur. Nous contrôlons évidemment la chirurgie d'Elodie, il n'y a rien à redire.

Troisème acte : les réactions

Le soir même, Mme Langin vient récupérer Fisher. Après concertation avec mon confrère, je discute longuement avec elle au sujet de ce que nous avons trouvé et de ce qu'il faut en penser. Je dois dire que je ne suis pas à l'aise, mais je ne pense pas que cela se voit franchement.

Je lui explique que nous supposons que cette masse est une espèce de tumeur bénigne de l'utérus, et qu'il est peu probable qu'elle soit cancéreuse. Nous allons la faire analyser pour en être certain. Il y avait bien une infection, mais bénigne, je ne suis pas inquiet à ce sujet. Je lui indique clairement que cette masse était peut-être déjà là lorsque la première chirurgie a été réalisée, et qu'il est possible qu'elle n'ai alors pas été détectée, je lui avoue que je n'en sais rien, puisque c'est notre stagiaire qui l'avait opérée, et qu'elle n'est pas joignable.

Je ne lui dis pas que je me doute bien qu'elle ne l'a pas contrôlé, cet utérus, je ne sais même pas si je l'aurais fait moi-même, quoique je n'aurais sans doute pas choisi d'opérer par les flancs.

Mme Langin acquiesce, elle semble rassurée par mes explications mais il m'est très difficile de deviner ce qu'elle pense réellement,. Elle n'est vraiment pas très expansive comparée à son mari, qui peut être carrément caractériel. Sa réaction à lui m'inquiète, d'autant que je ne l'ai pas vu une fois depuis hier alors qu'il accompagne généralement sa chienne à chaque visite.

Je lui indique également que nous aborderons la facture une fois que nous serons sûr qu'il n'y aura pas de frais supplémentaires à engager. En mon for intérieur, j'envisage de dégraisser sérieusement la note. D'une part, ce sont d'excellent clients, d'autre part, je culpabilise à bloc.

Le lendemain matin, je revoie Fisher, qui se remet normalement. J'annonce à Mme Langin que nous avons décidé d'offrir la chirurgie, je lui en explique les raisons : à mon sens, l'hystérectomie aurait peut-être due être réalisée lors de la première intervention, si la masse était déjà là. Je lui explique bien qu'il n'y a pour moi aucun moyen de le savoir, et que comme nous suivons régulièrement Fisher, la clinique a décidé de faire ce geste commercial.

Le soir même, ma secrétaire m'indique que M. Langin est passé dans l'après-midi. Un brin inquiet, je lui demande s'il a donné des nouvelles de le chienne : oui, elle va bien, mais elle est fatiguée. Elle m'annonce aussi qu'il a réclamé toutes les factures depuis l'adoption de sa chienne.

Là, je le sens mal.

Vraiment.

Je suis responsable de l'intervention de ma stagiaire. D'ailleurs, je ne le regrette pas : elle a bien opéré, mais nous l'avons mal aiguillée par rapport à l'historique de la chienne. Et encore : si mon choix aurait été l'intervention par la ligne blanche, qui permet l'inspection de l'utérus, c'est parce que je suis paranoïaque, car à ma connaissance, l'hyperplasie vaginale n'est pas un motif d'hystérectomie, et il s'agissait des premières chaleurs de la chienne.
Mais je ne m'attends pas à ce que des maîtres inquiets suivent ce raisonnement, d'autant qu'à leur place, j'aurais certainement retenu le mot "stagiaire", et que tout cela semble lié.
En plus, je me doute bien que mon geste commercial peut être mal interprété, comme un signe de reconnaissance de culpabilité. D'ailleurs, au fond, même si je suis sûr de mon raisonnement médical, je culpabilise.

Les jours qui ont suivi ont été un enfer. J'ai revu une fois Mme Langin pour un contrôle, une semaine après l'opération. Fisher allait très bien, elle m'a de nouveau massacré les cuisses.
J'imagine la situation chez eux, avec la chienne à nouveau confinée, avec une collerette.
A leur place, je ne serais pas serein. Je continue d'expliquer, je souligne la parfaite récupération de Fisher.

Mme Langin est toujours aussi indéchiffrable.

Je me prépare au pire : coup de fil de l'Ordre, assignation.

Rien ne vient.

Une semaine plus tard, il y a un magnum de champagne sur le bureau. Notre secrétaire m'explique que c'est M. Langin qui est venu le déposer, lors du retrait des points de Fisher ce matin.

Je ne peux retenir un long et douloureux soupir.

Qu'en penser ?

Plusieurs années après cette histoire, j'analyse ainsi les réactions de chacun.

Pour ma part, je l'ai déjà indiqué, je culpabilisais. Je n'arrive pas à mentir aux gens, en tout cas pas dans cette situation, et j'ai choisi l'honnêteté brute, au risque de m'y casser les dents. Parler de la stagiaire était maladroit. Le but n'était pas de me défausser de ma responsabilité sur elle, au contraire : elle avait fait un bon travail, mais nous ne l'avions pas correctement aiguillé, ou peut-être que si. Nous ne saurons jamais si la masse était là lors de la première intervention.

M. Langin est probablement un homme qui aime payer et savoir qu'il offre le meilleur à sa chienne. Je le soupçonne d'avoir choisi nos croquettes pour nourrir Fisher, non pas parce qu'elles étaient les meilleures, mais parce qu'elles étaient les plus chères. Je crois aussi qu'il avait choisi notre clinique parce que nous avons l'apparence la plus professionnelle trente kilomètres à la ronde, et peut-être aussi parce que nous sommes relativement chers.

Pour lui, offrir la seconde intervention était, au-delà des ergotages médicaux, non seulement une reconnaissance de culpabilité, mais aussi une espèce d'insulte à sa capacité d'assumer les frais médicaux de sa chienne (et je suis certain qu'ils n'ont pas beaucoup d'argent).

L'intervention d'une stagiaire comme le cadeau étaient clairement en ma défaveur dans cette histoire. Je me plais à croire que mon honnêteté et ma cohérence dans mes explications, ainsi que mon insistance sur la nature commerciale de mon cadeau, ont joué en ma faveur.

Mais je ne sais pas ce qui se serait passé si Fisher avait souffert de séquelles ou pire, était décédée dans cette histoire.

lundi 15 septembre 2008

Veaurien

Calcul : petit problème appliqué

Soit le prix d'un veau laitier de sexe mâle, âgé de 4 jours, à la sortie de son exploitation de naissance : moins de 50€
Soit une réglementation pour la Fièvre Catarrhale Ovine imposant une virologie avant sa sortie de l'exploitation
Soit le prix de la visite du vétérinaire pour cette prise de sang, déplacement compris : environ 40€
Soit le prix de l'analyse virologique : environ 40€
Soit le prix d'une masse, inusable, incassable, ne nécessitant aucun entretien, pouvant servir à plein de choses à la ferme : environ 80€

Quel est le coût de vente du veau ?

Quelle est la valeur de la vie ?

La solution :

ksk le sait bien : en élevage laitier, les veaux mâles, c'est le dommage collatéral.

Si ce veau-ci suivra le chemin normal des veaux de boucherie, parce son éleveuse serait bien infichue de faire du mal à une mouche et qu'elle a une toute petite exploitation, la plupart de ses congénères veaux mâles de race laitière se prendront un coup de masse derrière les oreilles. Parce que les vendre, ça ne rapporte pas d'argent, au contraire.

Ensuite, un veau d'une semaine, c'est immangeable.

Bien sûr, on peut l'élever à la maison, et, si on a le coeur encore plus accroché que pour donner un coup de masse à sa naissance, le saigner en douce et le mettre au congélateur (je dis qu'il faut avoir le coeur bien accroché, parce que je connais peu de gens qui saignent facilement un animal qu'ils ont élevé au biberon pendant des mois...).

En douce, parce que l'autoconsommation, l'abattage à la ferme, c'est interdit. Pour la sécurité des consommateurs, et pour le bien-être animal (c'est pas moi qui l'ai dit). On peut faire abattre un animal à l'abattoir et le récupérer, ça oui, mais pas se le planquer au congélo. Bien sûr, il y en a qui le font. Mais je ne suis pas au courant (non, non, je vous assure, je ne sais rien).
De toute façon, ce n'est pas ça qui assurerait un débouché pour ces milliers de veaux...

L'élevage de ces veaux à la ferme, ce n'est pas une option non plus : élever des veaux, c'est pas si facile, ça prend du temps, et puis, surtout, il faut les nourrir... et ça coûte cher !

Alors voilà, les éleveurs qui vendront leurs veaux, en gros, payeront 30 euros pour ne pas avoir à leur mettre un coup de masse derrière la tête.

C'est "juste" une situation à la con.

mardi 26 août 2008

Chirurgien ?

Dans un commentaire, Céline s'interrogeait :

Cela fait plusieurs fois que vous affirmez ne pas être chirurgien. Bêtement, je croyais jusqu'alors qu'un chirurgien était une sorte de médecin qui découpait des bouts de tissus mous ou durs ou entre les deux, puis recousait avec une aiguille tous ces bouts de telle façon que le résultat soit mieux après qu'avant... Vous avez décrit plusieurs interventions dans lesquelles vous avez découpé des ventres de vache et de chien. J'aurais juré que cela s'apparentait à de la chirurgie, mais il semble que je fasse fausse route. Puisqu'il ne s'agit pas d'une question d'instrument comme le bistouri et l'aiguille, ni d'une question d'anesthésie, comment définissez-vous le chirurgien ?

Tous les vétérinaires reçoivent une formation généraliste à la fois théorique et pratique. Durant la dernière année d'école (en tout cas en France), chacun choisit une dominante de cours qui va orienter sa carrière à venir, quoique choisir "équine" n'empêche nullement de pratiquer en "canine". C'est un approfondissement plus qu'autre chose, et certainement pas une spécialisation.
Mon diplôme, c'est une boîte à outil : j'ai été formé à la méthode diagnostique, j'ai acquis une quantité proprement monstrueuse de connaissances et suivi des travaux pratiques comme des cliniques de médecine et de chirurgie de tous les animaux "classique" ainsi que des cours sur l'hygiène alimentaire, la législation, un peu d'économie, etc.

A la sortie de l'école, chacun travaille à droite, à gauche. Certains restent un peu plus longtemps et deviennent internes, voire chargés de consultation. On raconte même qu'il y aurait certains étudiants qui ne quitteraient jamais le giron de l'école. Du coup, ils bizutent les nouveaux en leur assénant des "cours".

Premiers contrats, puis premiers remplas, premières galères, on découvre ce que c'est que de travailler sans filet, on développe le système D et, finalement, on se dit que notre formation n'était pas si mauvaise. On affine les choix déjà réalisés à l'école ou on goûte un peu à tout avant de se poser quelque part.

Pour ma part, éternel insatisfait, j'ai choisi de m'éloigner des bancs de l'école aussi vite que possible, pour aller voir à quoi ressemblait ce métier "en vrai". Un coup avec les vaches, une fois en Normandie, ou en Vendée. Voir comment sont les gens dans le Centre. Rendre visite aux chèvres. Et les porcheries, c'est intéressant ? Finalement, essayer un peu la médecine et la chirurgie des carnivores domestiques, sans bouse sur ma blouse. Tenter même l'aventure de l'équine de pointe. Enfin, ça, c'était en stage alors que j'étais encore à l'école. Remplaçant itinérant, assistant en contrat court, ou moins court, et puis, finir par trouver un nid où me poser.

A l'heure actuelle, et jusqu'à ce que je change d'avis, j'adore ma polyvalence et mon manque de spécialisation. J'assume donc mon statut de généraliste.

Ce qui ne m'empêche pas d'avoir certains domaines de prédilection, comme chaque vétérinaire. Ainsi, j'oriente ma formation continue et mes efforts sur le diagnostic, la médecine interne, le comportement et la cytologie. Le tout en entretenant avec soin mes connaissances en rurale, bovine essentiellement.

Mais je ne me sens pas du tout chirurgien. En fait, je n'aime pas la chirurgie, à part pour les césariennes et les coups de stress. Je n'aime pas les gestes parfaitement maîtrisés, la voie d'abord patiemment étudiée, et je suis proprement incompétent dès qu'il s'agit de gérer une boiterie complexe ou de réparer une patte cassée. Pire : je n'ai même pas envie de m'améliorer dans ce domaine, ça ne m'intéresse pas, ce qui arrange bien les vétérinaires avec qui je travaille régulièrement, qui aiment mettre les mains dans le cambouis les tripes et apprécient modérément les diagnostics à étages de maladies hormonales ou de FOI.

Vous ne les trouvez pas bizarres ? Moi si. Mais ça m'arrange.

Ceci étant, il est hors de question dans une clinique comme la nôtre que l'un des vétérinaires ne soit pas un généraliste polyvalent. Nous devons tous être capable de gérer tous les aspects "généraux" de notre métier : faire un vêlage, une chirurgie viscérale "simple", poser un diagnostic de difficulté "moyenne" dans tous les domaines de la médecine, dermatologie, ophtalmologie, etc... pour tous les animaux courants. Plus toutes les urgences.

Je réalise donc des césariennes, des castrations ou des ovariectomies, je recouds des chiens à sanglier explosés de partout, mais je ne touche pas aux pattes cassées et, si une chirurgie peut être réalisée par quelqu'un d'autre, je laisse faire (tout en mettant un coup de bistouri de temps en temps, histoire de ne pas perdre la main).

Voilà pourquoi je dis que je suis plus médecin que chirurgien : je fais de la chirurgie, mais je ne suis pas chirurgien.

Du coup, ça me donne envie de vous parler des différents "types" de vétérinaires de clientèle. Dans un prochain billet.

jeudi 19 juin 2008

Amateurisme

Il y a des fois, comme ça, où on aimerait avoir un tracteur et une remorque de fumier à aller déverser devant le ministère de l'agriculture et de la pêche.

Depuis plusieurs mois maintenant, il est prévu que les départements indemnes de FCO8 du sud ouest et de la Bretagne deviennent "zones réglementées" le jour où y débutera la vaccination contre cette maladie.
En effet, contrairement à l'avis de l'AFSSA et des vétérinaires, le ministère a choisi un plan de vaccination destiné à permettre aux zones les plus touchées de vacciner les premières, dans une louable intention de les soulager dans leurs difficultés économiques. Les experts auraient préféré une vaccination destinée à supprimer la maladie, avec une ceinture de protection autour desdites zones les plus touchées, afin de circonscrire l'épidémie. C'est un choix politique qui a été fait, et je le comprends, il n'est pas injustifié.

Il faut savoir que la plupart des grands veaux (on les appelle des broutards puisqu'ils ont commencé à brouter, contrairement aux veaux sous la mère, ou aux veaux en batterie qui boivent du lait, et uniquement du lait), bref, ces broutards nés en France sont exportés en Italie, qui constitue le principal marché pour les éleveurs français. Si les animaux sont dans une zone infectée, ou réglementée (en "bordure" des zones infectées) et qu'ils ne sont pas vaccinés, l'Italie les refuse. Si un certain délai ne s'est pas passé depuis la vaccination, l'Italie les refuse.
Ceci dure depuis des mois et fait l'objet de négociations serrées entre la France et l'Italie, avec des plans, des arrêtés, les contraintes européennes et nationales, les conflits d'intérêts, etc. C'est toute une filière qui tente de survivre aux cahots de cette crise, éleveurs et négociants les premiers.

Bref, dans ma région (indemne de FCO8 et 1), la vaccination devait commencer le premier juillet. Nous devions donc devenir une "zone réglementée", ce qui interdit de facto l'exportation des broutards jusqu'à ce que les animaux soient valablement protégés, c'est à dire d'ici deux à trois mois selon les protocoles vaccinaux.

Il s'est trouvé qu'un laboratoire a réussi a produire plus de doses vaccinales que prévu, permettant une vaccination anticipée des zones indemnes. On nous a donc annoncé vers le 30 mai que nous allions devenir zone réglementée 15 jours plus tôt que prévu, à savoir le 15 juin, et commencer à vacciner vers cette même date.
Soit. Je me dis que j'ai de la chance : certains départements ont été prévenus la veille de ce changement. Les éleveurs ont donc commencé à vendre des veaux pas finis, ou se sont préparés à les garder bien plus longtemps que la normale (alimenter des animaux que l'on garde plus longtemps que d'habitude sans pouvoir les vendre, ça fait un sacré défaut de trésorerie pour les éleveurs). les négociants se sont organisés pour faire partir tous ces animaux au plus vite, quitte à brader, et à trouver des solutions pour continuer à entretenir le flux d'animaux en se servant dans d'autres régions. Le fait d'être, comme les voisins, une zone réglementée, nous dispense des formalités nécessaire au passage d'un broutard de zone réglementée à zone indemne (que nous étions).
Vous suivez encore ?
Je vais éviter de vous noyer avec les subtilités réglementaires permettant de passer d'une zone réglementée FCO1 comme le Gers ou les Haute-Pyrénées, qui restent néanmoins indemnes de FCO8. Ou sur tous les pièges des différents délais afférents aux différents vaccins, j'ai des pages et des pages d'arrêtés, de communiqués et de protocoles d'accords sur mon bureau.

Vous aurez compris que c'est un casse-tête.

Donc, le 30 mai, nous apprenons que nous passons le 15 juin en zone réglementée, et que nous aurons des vaccins plus tôt que prévu, réservés aux broutards à exporter.
Nous envoyons donc immédiatement un courrier à tous nos clients pour les prévenir, commençons à organiser les tournées tandis que les éleveurs vendent leurs bêtes.
Nous discutons des heures avec nos clients négociants afin de débroussailler la nouvelle organisation.
Nous passons de nombreux coups de fils à la DDSV, responsable de la distribution des vaccins et des certificats d'exportation des broutards, afin de clarifier certains points. Il faut changer tous les certificats d'export. Soit. En utiliser des différents pour des broutards allotés selon le vaccin qui a été utilisé pour eux, leur origine, leur destination. Magnifique.
Nous recevons les coups de fil ou les visites de nos clients, qui veulent des conseils, ou des explications, qui veulent être sûrs de vacciner, nous recensons les broutards, définissons les priorités, commençons à esquisser les tournées, annulons nos jours de repos, nos week-end. Nous commençons à réaliser que nous n'allons pas avoir assez de doses.
Passent les jours, le rythme s'accélère, la pression monte. Nous savons enfin combien de doses nous allons avoir, mais il y a trop de broutards, qui sera prioritaire ? Nous commençons à faire des choix, quitte à vexer, pour la survie des exploitations. Faut-il favoriser les négociants, clef de la vente pour les éleveurs, ou les éleveurs directement ? Je vous laisse imaginer l'ambiance.
Nous commençons à prendre des contacts avec les vétérinaires voisins pour savoir s'ils n'auraient pas trop de doses.
Nous établissons un planning prévisionnel avec notre DSV pour essayer de prévoir l'arrivée des nouveaux lots de vaccins. Je ne lui aurais jamais autant parlé, à celui-là !
Nous passons également du temps avec les responsables des laboratoires d'analyses vétérinaires de la région afin de comparer la réactivité et les tarifs. Qui a une navette, qui répond le jour même, combien ça coûte ?
Le téléphone chauffe, mais tout prend forme. Dans la douleur.

Et puis, avant hier, je reçois un coup de fil d'un négociant, sa voix hésite, moitié rire, moitié larme, moitié rage. Au moins.

"Et tu sais quoi Fourrure ?
- Heuuu, ils se fichent du prévisionnel ? Je t'avais prévenu, ils n'ont pas le contrôle de l'arrivée des doses.
- Non, laisse tomber ça : nous ne sommes pas en zone réglementée.
- Hein ? Mais si, depuis le 15.
- Non, j'ai reçu un fax de la fédé. L'arrêté n'est pas sorti !
- Faxe moi ça, que je téléphone au DSV !"

L'arrêté n'a pas été pris.
Nous sommes toujours en zone indemne : il n'y a pas assez de doses vaccinales.
Quand il y en aura assez, ils publieront.

Quand ?
Quand il y en aura assez.

Notre plan de prophylaxie s'effondre.

Les éleveurs ont vendu trop tôt certains broutards.

Les animaux venus de zones réglementées chez le négociant ne sont plus tous en règle puisque nous ne somme "plus" une zone réglementée, les protocoles sont différents. On en fait quoi ?
Les certificats d'exportations ne sont plus valables, les lettres A/R pour leur expédition n'ont pas fini de fonctionner.

La filière cale à nouveau, l'incertitude est totale. Les chauffeurs italiens piétinent sur le parking autour de leurs camions désinsectisés. On recommence à vendre des broutards de zones indemnes, alors ? Mais si ils publient demain, ils seront bloqués dans le centre de rassemblement. C'est invivable.

Et les éleveurs, quand ils vont savoir, ils vont dire quoi ?

Tout ça, pour ça ?

Parce que le ministère n'avait pas prévu ? Alors qu'il a tous les chiffres ?

EDITION du 23 juin : et paf on repasse en zone réglementée. Tiens, chez les voisins, ils avaient le vaccin et ils ont vacciné, alors qu'ils étaient en zone indemne. Ne vous inquiétez pas, la France gère.

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