Boules de Fourrure

S'il y a bien une thématique à la mode en ce moment, c'est celle du conflit d'intérêt. Et celle-ci s'entrechoque actuellement avec celle de l'antibiorésistance, ce qui place les vétérinaires sous les feux de la rampe...

Pourquoi ?

Petit préambule

Pour bien comprendre ce dont je souhaite vous parler aujourd'hui, il faut savoir que les vétérinaires, en France (ce n'est pas le cas partout dans le monde) sont à la fois prescripteurs (ils rédigent une ordonnance après une consultation ou tout acte permettant de poser un diagnostic sur un animal ou un lot d'animaux) et délivreurs de médicaments (ils peuvent exécuter l'ordonnance, c'est à dire délivrer - vendre - le médicament). En ce qui concerne ce dernier point, nous différons des pharmaciens par une limitation très importante : nous ne pouvons exécuter que nos propres ordonnances, et non celles d'un confrère qui ne travaillerait pas au sein de notre clinique. Nous ne pouvons évidemment délivrer de médicaments à l'intention des humains.

Il est très important de rappeler également qu'un médicament, hors liste très limitée, ne peut être délivré que sur ordonnance, elle-même rédigée après l'établissement d'un diagnostic. Nous n'avons pas le droit de vous vendre un médicament pour un animal que nous n'avons pas soigné. Cette règle, autrefois peu respectée, l'est de plus en plus. Au risque de se faire traiter de profiteur par certains clients qui "veulent juste une pommade pour les yeux du chaton"... alors que l'idée qui a présidée à l'établissement de cette règle par le législateur est d'éviter la délivrance "sauvage" de médicaments.
Notez que cette règle de délivrance d'un médicament uniquement lors de l'exécution d'une ordonnance vaut également pour les pharmaciens (sauf exceptions), y compris pour des médicaments vétérinaires.

Un pharmacien, pas plus qu'un vétérinaire, ne peut donc vous délivrer une pommade pour les yeux du chaton s'il n'y a pas eu examen clinique, diagnostic puis ordonnance.

Un vétérinaire ne peut prescrire, et délivrer (cela vaut également pour le pharmacien) que des médicaments vétérinaires disposant dune Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour l'espèce concernée. Si je veux qu'un chien prenne de l'acide carbonifonique, connu sous le nom commercial vétérinaire Dragonal ("mais si, vous savez bien docteur, la pilule rose !"), mais également, sous forme de générique vétérinaire, sous le nom de Carbonix (plus appétant que le princeps, d'ailleurs), je rédige mon ordonnance, et j'exécute l'ordonnance en délivrant du Dragonal ou du Carbonix, selon ce que j'ai dans ma pharmacie. Je peux aussi envoyer mon client chez le pharmacien (ou mon client peut préférer y prendre le médicament, d'ailleurs), et le pharmacien pourra lui délivrer du Dragonal ou du Carbonix. Par contre, le pharmacien n'aura pas le droit de délivrer du Dragonix, l'équivalent humain contenant de l'acide carbonifonique, même si je prescrivais ce nom commercial, ce que je n'ai pas le droit de faire puisque cette molécule est disponible sous forme de spécialités vétérinaires.

Quand la molécule n'existe pas sous forme vétérinaire, et que son utilisation est justifiée et documentée, il y a des règles de dérogation, mais ce n'est pas le sujet.

Les enjeux

De nombreux intérêts gravitent autour de la délivrance du médicament vétérinaire.

Les premiers, soyons optimistes, sont sanitaires : les vétérinaires utilisent des molécules importantes, des antibiotiques notamment, qui peuvent être également utilisés en médecine humaine.

Les seconds sont évidemment financiers : le médicament vétérinaire est un marché qui pèse lourd. Il représente une partie de nos revenus, plus ou moins importante selon notre activité (chiens, chats ou bovins, voire productions industrielles). Et les pharmaciens aimeraient bien récupérer la délivrance du médicament vétérinaire, c'est une vieille bagarre au cours de laquelle les coups les plus bas sont régulièrement portés par l'une ou l'autre partie. Actuellement, les pharmaciens sont ravis de souligner que nous mettons en danger les antibiotiques. Bref...

Antibiorésistance ?

Le rôle de ces antibiotiques utilisés notamment dans les filières de production animale, dans l'apparition de souches de bactéries résistantes parfaitement capables de se développer chez l'homme, est sérieusement envisagé comme l'un des risques majeurs de l'apparition de ces antibiorésistances.
Utiliser des antibiotiques chez l'animal compromettrait donc la santé humaine en mettant en danger l'arsenal thérapeutique.
Je reste au conditionnel car les études sont contradictoires, mais je ne m'avancera pas plus sur ce sujet. Je préfère admettre que l'antibiothérapie chez l'animal est un facteur de risque, pour pouvoir plus tranquillement me concentrer sur ce qui m'intéresse vraiment : l'analyser un peu dans ses aspects pratiques, et voir comment le limiter au mieux.

J'évacue immédiatement la solution qui consisterait à interdire les antibiotiques chez les animaux. Personne n'y croit vraiment, et outre qu'une interdiction aboutirait au développement d'un spectaculaire marché noir, outre également les considérations liées au bien-être animal, il ne me semble pas plus judicieux de laisser des bactéries se développer librement chez des animaux de compagnie qui vivent, par définition, très près de nous, que chez des animaux de production que nous allons manger. Cela ne signifie évidemment pas qu'il faut faire n'importe quoi avec les antibios et les utiliser à tort et à travers, mais que les interdire purement et simplement est inenvisageable.

Interdire certaines molécules ? C'est déjà le cas. Les antibiotiques de réserve hospitalières nous sont inaccessibles, c'est très bien comme cela, et certaines molécules pourraient, pourquoi pas, être ajoutées à cette liste et "sorties" du régime commun.

Conflit d'intérêt

Là où je souhaite nuancer les prises de position extrémistes entendues ces dernières semaines, c'est sur le conflit d'intérêt qu'engendre notre double statut de prescripteurs et de délivreurs de médicaments. On nous reproche d'avoir intérêt à vendre, donc à prescrire, le plus possible, pour gagner plus de sous. Nous avons également intérêt à choisir les médicaments qui nous rapportent le plus d'argent au détriment de ceux qui nous en rapportent moins. Ça, c'est le discours de ceux qui sont préoccupés par les enjeux sanitaires, et de ceux qui prennent le train en route, mais pour des enjeux financiers.

Notre président de l'Ordre des Vétérinaires a une formule intéressante, mais un peu courte pour évacuer ce qui nous est reproché : "bien sûr qu'il y a un conflit d'intérêt, c'est pour cela que nous sommes une profession réglementée". C'est à dire : une profession qui n'a pas le droit de tenir officine ouverte (exécuter les ordonnances d'autres vétérinaires, avoir une vitrine), qui n'a pas le droit de faire de la publicité (même pas une insertion payante dans un annuaire, ou un panneau pour indiquer le cabinet dans le village), dont les médicaments doivent être tenus hors de vue du public, etc. Sans parler des règles déontologiques.

Oui, vendre plus de médicaments nous rapporte plus d'argent. Comme un pharmacien, d'ailleurs, mais qui arguera, avec raison, qu'il n'a pas le droit de prescrire et s'en tient donc à nos ordonnances (je serai vertueux et admettrai, par principe, que les pharmaciens comme les vétérinaires respectent parfaitement les règles relatives à la pharmacie vétérinaire... alors que tout le monde sait bien qu'il y a des "affairistes" - et des ignorants - partout). Cependant, dans un univers où les propriétaires d'animaux n'ont pas des moyens illimités (qu'il s'agisse d'animaux de compagnie ou de production), nous devons justifier la pertinence de nos prescriptions en regard de leur coût. Si j'ai le choix entre une vieille tétracycline (pas chère) et une quinolone de dernière génération (chère), et que j'en attend la même efficacité sur une indication précise, la première doit l'emporter. D'une part parce qu'elle est moins importante en santé humaine, d'autre part parce que cela coûte moins cher au propriétaire. Et les éleveurs sont très attentifs à nos factures ! Hors de question de facturer 60 euros d'antibios pour un panaris alors qu'on aura aussi bien pour 20 euros...

En fait, la question est de savoir si des considérations financières orientent nos choix. J'aurais tendance à penser que oui, mais pas dans le sens systématiquement "opportuniste" que l'on nous reproche. Oui, je cherche le traitement le moins cher pour une vache comme pour un chien. Et si j'ai le choix entre plusieurs, je choisis, une fois la question de l'efficacité évacuée, selon un équilibre entre le prix et la galénique (la présentation) du médicament.

Les labos nous suivent lorsque nous leur demandons des présentations qui nous permettent de vendre trois comprimés et non une boîte de dix, quand le chien n'en a besoin que de trois. Les labos nous suivent lorsque nous leur demandons des flacons de vaccins les plus petits possible pour coller à la réalité de la taille des lots de veaux dans les élevage. Bien sûr : celui qui sera le plus pratique et le plus avantageux gagnera le marché. Parce qu'ils savent que nos prescrivons et vendons ce qui est pratique et peu onéreux pour celui qui paye la note !

Non, nous ne vendons pas des médicaments pour vendre des médicaments. Oui, certains abusent : faut-il jeter le bébé avec l'eau du bain ?

Incompétence ?

Là où je suis, comme mes confrères, très amer, c'est que le discours ambiant, en plus de nous présenter comme des affairistes, tend à nous taxer d'incompétence. Il y a toujours là ce relent de supériorité des médecins envers les vétérinaires, patent dans un certain type de discours... ce qui a tendance à nous faire sortir de nos gonds, évidemment. Notre formation en pharmacie et législation n'es pas une simple formalité. Nous savons établir un diagnostic, et nous avons une connaissance étendue et attentive des relations entre pathologie humaine et animale. Nous avons nous aussi d'énormes modules de bactério, de génétique, nous ne sommes pas des sous-médecins, ni des sous-pharmaciens. Nous ne sommes pas non plus des surhommes. Nous sommes vétérinaires et nous aspirons à autre chose qu'une condescendance mêlée de mépris.
Chers médecins, aimez-vous que l'on vous caricature en usines à ordonnances-faites-en-quinze-minutes, esclaves de la communication des labos ?
Chers pharmaciens, comment prenez-vous ce qualificatif d'épicier qui vous colle souvent aux basques ?

Mon boulot, c'est le vôtre, et moi je dois justifier ma facture devant mon client. Je n'ai pas de sécu. Je ne vous reproche pas de l'avoir pour vous permettre de travailler tranquillement, je vous demande simplement de comprendre que cela oriente fortement nos choix diagnostics (examens réalisables notamment) et, pour ce qui nous intéresse aujourd'hui, thérapeutiques.

Un vétérinaire prescripteur, mais sans la délivrance ?

Cela existe dans d'autres pays européens, mais la comparaison directe n'est pas forcément pertinente.

J'en rêve souvent. J'y pense depuis des années.
Je veux dire : j'aimerais ne pas avoir à gérer ce foutu stock de médocs qui immobilise d'importantes sommes d'argent.
Devoir jeter les périmés, que j'ai évidemment payés.
Devoir "chasser" les impayés de mes clients quand je règle mes factures aux grossistes dans le mois qui suit.
Devoir me coltiner toute la législation qui va avec la délivrance du médicament.
Devoir immobiliser et payer une ASV pour réceptionner les commandes, les contrôler, les ranger.
Devoir me coltiner les reproches de clients "mais c'est moins cher à la pharmacie, mais celui là il l'aime pas je veux l'autre, mais si je vous rapporte la moitié du flacon de collyre, vous me la remboursez ?"
Nan parce qu'en plus, si un chien décède en cours de traitement, ou que je change de molécule en cours de route, je reprend et rembourse ce que je peux reprendre (avantage et inconvénient des médicaments vendus au comprimé...).
Je doute que le pharmacien le fasse. Non en fait, je sais qu'il ne le fait pas, puisque certains client sont essayé de me faire racheter des antibios vendus par le pharmacien...

J'aimerais que mes factures soient des notes d'honoraires relatives à mes actes. Je pourrais valoriser mon travail au lieu de consentir des remises sur une chirurgie d'un gros chien parce qu'avec les antibios pour 50kg, les gens ne peuvent plus se le permettre.
Ah oui, si c'est le pharmacien qui délivre et qu'il y a deux factures, je doute que les propriétaires d'animaux s'y retrouvent, financièrement. Car oui, j'augmenterai relativement le prix de mes actes... et le pharmacien ne vous fera pas 10% parce que vous prenez 5 vermifuges. Enfin, si j'ai des lecteurs pharmaciens, qu'ils ne le prennent pas mal et me détrompent si je suis dans l'erreur.

En plus, j'aurais peut-être moins de chèques différés et de paiements en 3, 5 ou 10 mois. mais au fait, le pharmacien, il acceptera ces arrangements ?

Et puis en fait, j'aimerais qu'on arrête de croire que j'essaie de profiter des gens au mépris de la qualité des soins et de la sécurité sanitaire. Alors, oui, j'aimerais que ce conflit d'intérêt disparaisse. Mais je ne crois pas que mes clients y gagneraient, je ne suis pas sûr que la sécurité sanitaire non plus. Et oui, à court terme, j'y perdrais sûrement. En tout cas, ça fait peur, et c'est pour cela que les vétérinaires montent au créneau, anticipent et mettent en place des nouveaux systèmes pour gérer ces risques (mise en place d'une super centrale de référencement dans le but de faire sauter les marges arrières, mise en place des visites sanitaires d'élevage pour encadrer la délivrance au comptoir...).

Je suis assez fier des vétérinaires, en fait. J'adore quand un client me dit que je suis plus sérieux que son radiologue sur la radioprotection, plus clair que son médecin sur une prescription, plus souple que son pharmacien dans la délivrance du médicament. Cela pourrait paraître mesquin, mais cela ne l'est pas, car ce ne sont pas des reproches que j'adresse à ces professionnels, que je respecte sincèrement et dont j'attends la même sincérité.

Je voudrais juste que l'on arrête de me considérer comme un irresponsable, un incompétent et un opportuniste, or notre profession a le chic pour se faire attaquer de toute part (et se tirer des balles dans le pied) : dans la définition de l'acte vétérinaire (conflits sur l'ostéopathie, la dentisterie équine, le comportement), dans le cadre de la délivrance... et nous avons, globalement, l'impression de récolter toutes les contraintes et bien peu d'avantages. Le tout pour un revenu qui stagne ou se casse la gueule, alors que le marché vétérinaire, au sens large du terme, n'a jamais été aussi florissant. Alors oui, je me plains, je sais que l'on va me le reprocher.

J'aimerais juste pouvoir continuer à faire mon boulot en paix, et à être respecté pour cela et pour les efforts que nous déployons dans le cadre de notre qualité de soins.

PS : je sais qu'il y a plein de trucs que j'aimerais ajouter à ce billet, déjà fort long. On verra en commentaires, ou alors j'éditerai selon vos remarques et questions.