Boules de Fourrure

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Un peu de recul

Réflexions sur la pratique du métier de vétérinaire

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dimanche 22 octobre 2017

Une chose. Un nuisible. Du bétail. Un compagnon. Une personne. Comment la perception de l'animal change dans la France rurale.

Titre original : From the « thing », the « pest » or the livestock to the pet or « the animal as a person » : how the perception of the animal changes in rural France

Cette conférence a initialement été écrite pour le congrès vétérinaire de Leon au Mexique, en septembre 2017, où j'ai été invité pour deux conférences suite à la traduction de mon livre en espagnol. Le président du congrès, le Dr Cesar Morales, a voulu proposer des conférences plus « sciences humaines » qu'habituellement. 17000 personnes, 27 conférences simultanément pendant 4 jours… et pour moi deux conférences en anglais, devant des hispanophones.%%%
Cette conférence a été pensée pour un public de vétérinaires qui connaissent aussi bien notre métier en France que je connais le leur au Mexique (spoiler : pas du tout). Mon objectif est de décrire et de donner quelques pistes de réflexion, à approfondir dans la seconde conférence, consacrée au conflit entre questions éthiques et économiques dans notre métier.

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lundi 3 juillet 2017

Ils gisent

Elle gît. J'observe sa tête posée entre ses deux pattes, son corps amaigri, son poil terni. Elle m'attendait sur la terrasse, à l'ombre d'une table, incapable de bouger. Ils m'attendaient autour d'elle. Il n'y avait plus rien à dire. Pas de surprise, pas de colère, pas d'incompréhension. Simplement, la fin. Attendue.
Sur la terrasse de la maison, j'essaie d'entendre son cœur tandis que passent, indifférents, voitures et camions qui couvrent mon auscultation.
J'attends le silence. Enfin. Ni voiture, ni camion.
Ni cœur.

Il est si facile de tuer. Tout s'est, vraiment, très bien passé. C'était une bonne mort.

Lorsque je rentre à la clinique, mes pas me dirigent vers le bloc. Il est toujours là. Lui aussi, il gît. Couché sur le côté, son pansement autour du corps, on pourrait croire qu'il dort encore. Mais le concentrateur d'oxygène est éteint, le circuit est débranché. Il est extubé. Il a encore son cathéter, sa perfusion, même si elle est arrêtée. Près de son corps, deux seringues, une aiguille, posées sur le métal de la table de chirurgie. Un gant retourné. Un stéthoscope. Sous lui, le tapis chauffant qui l'a accompagné pendant toute l'opération. Une petite serviette, aussi. Au-dessus de son corps, le scialytique semble le veiller. Tout est éteint, mais les grandes baies vitrées baignent de lumière son pelage tigré, son épaisse fourrure dans laquelle, hier, encore, je plongeais mes mains lorsque j'essayais de le rassurer. L'inox de la table brille tout autour de lui. Il est resté comme je l'ai laissé, lorsque son cœur l'a abandonné : silencieux, enfin apaisé. Je regarde à nouveau la cuve de chaux sodée et les tuyaux de la machine d'anesthésie. Le scialytique. Mes témoins. Je m'assieds, et, par réflexe, je reprends le stéthoscope. L'absolu silence là où cela devrait taper, souffler, grouiller et gargouiller. Le délicieux et répugnant vacarme de la vie, contre le silence sans nuance.

Il y a deux heures à peine, son cœur battait, il se réveillait. Je le veillais depuis une trentaine de minutes, seul dans la clinique, attendant le moment où je pourrais, en conscience, le laisser. Je n'aimais pas sa respiration, je pressentais que les choses allaient mal se terminer. Accélérations cardiaques, ralentissements, régularisations, des respirations spastiques puis à nouveau harmonieuses… son cœur a finalement perdu le rythme, et il ne l'a pas retrouvé. Je pouvais bien masser et m'exciter sur mon ballon d'oxygène, mes seringues et ses tuyaux. Il ne s'est jamais réveillé. Près de trois heures de chirurgie après deux jours d'hospitalisation, pour… rien.

Pas pour rien, non : il fallait tenter. Après l'avoir stabilisé et vaincu l'état de choc, il fallait lui laisser le temps de récupérer, puis attendre que nous puissions opérer, dans les meilleures conditions. Il fallait opérer, de toute façon. Ou décider d'abandonner, et l'euthanasier. Tout arrêter ? Alors qu'il n'avait que quatre ans et que nous avions une vraie chance de le sauver ? Je me suis impliqué, je l'ai... porté. Le matin, à midi, le soir, la nuit aussi. J'ai surveillé les drains, je l'ai caressé, je lui ai donné des médicaments avant de prendre le temps de me faire pardonner, jusqu'à l'entendre ronronner. J'ai rassuré ses propriétaire sans jamais leur mentir, je savais que les choses pouvaient mal se terminer. D'autres que lui… s'en sont sortis. J'ai l'impression de les avoir trahis, en les accompagnant dans la décision d'opération, en insistant sur les chances de le sortir de là. J'ai l'impression de lui avoir fait défaut, aussi. On ne demande jamais son consentement à un animal. Et de toute façon, ils hurlent tous non, de toutes leurs forces, même si, souvent, ils font confiance. J'accepte de ne pas les écouter parce que je sais que je peux les guérir, que je peux les sauver. Je le sais. Je sais aussi que je peux avoir tort. Je joue avec les probabilités, je tente ma chance, et la leur. J'apprends l'humilité. Je ne veux pas regretter de n'avoir pas essayé, mais je ne veux pas infliger à un animal une souffrance qui ne serait pas justifiée. Drôle d'équilibre.

Depuis sa mort, je cherche. Ce que j'ai pu rater, ce que j'aurais pu mieux faire, ce que j'aurais pu décider. Je ne trouve pas de vrai mauvais choix. Pas non plus de décision justifiée mais malheureuse. Les choses ont suivi leur cours logique, nous avons bien travaillé, et il est mort. C'est tout.

C'est tout et comme toujours, c'est insupportable. Je pense à ceux qui l'aimaient, qui sont venus le voir jusqu'à l'ultime instant, pour son endormissement, qui voulaient m'entendre dire que oui, nous allions, j'allais le sauver. J'ai, nous avons échoué.

Il est tellement difficile de les sauver.

jeudi 4 décembre 2014

Je veux qu'il ne souffre pas

C'est devenu une litanie. Quand les questions deviennent compliquées, les pronostics défavorables, les diagnostics trop sombres, on me dit, presque toujours : je veux juste qu'il ne souffre pas.
Parce qu'on sait qu'on ne peut pas vraiment le guérir, que l'on peut sans doute ralentir la maladie, améliorer ses symptômes.
Qu'il ne souffre pas.
On peut choisir l'euthanasie, tout arrêter dès aujourd'hui.
Pour qu'il ne souffre pas.
Oh, non, docteur, pas d'analyses, de toute façon. Moi, je veux juste...
Qu'il ne souffre pas.

Cette litanie est parfois une fuite. Qu'il ne souffre pas, ça peut être la réponse facile. Celle qu'on ne vous reprochera jamais. A juste titre, d'ailleurs.

C'est aussi, simplement, souvent, la conclusion logique d'un raisonnement parfaitement sain, et construit : arriver aux soins palliatifs, dans le sens le plus noble de cette terme. Soulager la douleur, accompagner l'évolution inéluctable d'une maladie.

C'est souvent moi qui le précise, alors : faire adhérer le maître de l'animal à la démarche, lui rappeler que c'est la motivation finale de mon travail. Soigner, certes, guérir, de préférence, mais atténuer la souffrance, avant tout. Ne me demandez pas pourquoi, d'ailleurs. Je ne sais pas. Il est simplement inenvisageable de voir les choses autrement. Drôle de question, non ?

D'autant que nous avons vraiment les moyens de gérer la douleur et la souffrance, maintenant.

Alors pourquoi écrire ce texte ?

Parce que cette litanie, cette formule tant répétée, « je ne veux pas qu'il souffre », est la réaction normale et réflexe du maître tétanisé. Je viens de vous assommer. De vous apprendre, ou de vous confirmer – souvent, vous vous en doutiez – que la douleur, ou la souffrance au sens plus large du terme, ne disparaîtra jamais tout à fait. Alors je voudrais, que plus souvent, dans un second temps, vous vous demandiez : « qu'est-ce que je veux vraiment ? ».

Alors, dans ce second temps, une fois que l'urgence, le court terme, aura été géré, on pourra étudier toutes les possibilités. Soigner vraiment, parce que c'est la meilleure façon de faire disparaître la souffrance. Ou utiliser les bons médicaments, sans se cacher derrière de faux nez. Des anti-inflammatoires, des morphiniques, pour la douleur. Des diurétiques, des IECA, pour soulager cette insuffisance cardiaque et cet œdème pulmonaire que vous remarquez à peine. Parce que finalement, c'est souvent ça, mon problème : vous faire admettre que l'animal souffre, quand vous trouvez juste qu'il vieillit. Ou que vous n'avez rien remarqué, ce qui d'ailleurs, peut régulièrement vous vexer. On n'aime pas entendre que l'on a rien vu, et qu'on a laissé, plus ou moins consciemment, son animal se dégrader.

« Boaf, de toute façon, il est vieux, qu'est-ce qu'on peut y faire. »

On s'habitue à la souffrance. Surtout quand ce n'est pas la nôtre.
D'ailleurs, on préfère ne pas la voir, la minimiser. C'est naturel. C'est confortable.

C'est insupportable.

C'est mon boulot. Vous dire que s'il se lève difficilement le matin, c'est qu'il a mal. Que s'il pue autant de la gueule, c'est parce qu'il a des abcès dentaires, et ça fait mal. Que son otite chronique, sa maladie de peau qui ne disparaît jamais vraiment, non, ce n'est pas anodin. Que sa respiration courte et rapide, c'est un signe de souffrance.
Que oui, il vaut mieux prendre des anti-inflammatoires tous les jours de sa vie que d'avoir mal tous les jours de sa vie.

Personne ne souhaite qu'un animal souffre.

Mais qui se donne les moyens, simples, au quotidien, de lutter contre cette douleur ? De la reconnaître, de l'accepter, puis de la traiter ?

Et ne me sortez pas l'argument du prix. Oui, soigner un animal, ça peut coûter cher. Très cher. Mais au long terme, pour la grande majorité des cas, il existe des traitements efficaces et accessibles.

Bien sûr, tout ne se soigne pas, toutes les souffrances ne se soulagent pas. Et finalement, finalement, oui, on pourra finir par choisir l'euthanasie. Pour qu'il ne souffre pas.


***

Petit complément en réaction à plusieurs commentaires :
Ce billet n'est pas une critique ou une moquerie. Il est peut-être un constat d'impuissance, comme, pourquoi pas, un appel à la remise en question sur la gestion de la douleur. On s'enferme si vite dans ses habitudes et ses référentiels, que l'on soit propriétaire d'animaux ou vétérinaire. Et on est souvent obligés de se replier sur un compromis. De se demander s'il vaut mieux soigner une cause, une conséquence, si intervenir est vraiment une bonne idée ? C'est une démarche qui devrait être systématiquement issue de la confrontation et de la collaboration entre deux points de vue : celui du soignant, et celui du maître de l'animal.
Et c'est là dessus que je voulais insister : il ne faut pas simplement dire "je ne veux pas qu'il souffre". Il faut réfléchir, dans toutes ses implications, le sens de cette demande.

vendredi 6 décembre 2013

Modification de la réglementation sanitaire pour les chevaux destinés à l'abattage, et autres considérations

Mail reçu de la part des Haras Nationaux :

... suite aux différentes crises liées à la viande équine, la DGAL a décidé de renforcer les contrôles des équidés arrivant en abattoir.
La nouvelle note apporte des précisions quant à l'application du règlement européen 504/2008 concernant certaines règles d'éligibilité à l'abattage des équidés afin de faciliter le contrôle des documents d'identification par les inspecteurs en abattoir.
Les nouvelles consignes ont pour but la non-présentation en abattoir d'animaux ayant fait l'objet d'une rupture dans leur chaîne de traçabilité. Il s'agit notamment d'animaux identifiés tardivement, de ceux accompagnés par un document d'identification duplicata ou de remplacement, ou de certains animaux dont le feuillet "traitement médicamenteux" n'a pas été inséré dans les délais :

Résumé des principales mesures nouvelles :

  • Exclusion en abattoir si feuillet traitement inséré tardivement ou ré-inséré :
    • Équidés nés avant 2001 dont le feuillet n’a pas été inséré avant le 1er janvier 2010
    • Équidés nés après 2001 avec feuillet «volant et non inséré par les Haras nationaux»
  • Exclusion en abattoir des équidés identifiés tardivement :
    • Nés avant le 1er juil 2009 non identifiés avant le 1er janvier 2010
    • Nés après le 1er juillet 2009 non identifiés dans les 12 mois suivant leur naissance
  • Exclusion des duplicatas :
    • En abattoir (sauf exception avec présentation registres d’élevage ou attestation véto)
    • A l’émission du document par SIRE (sauf exception dérogation à demander au préfet)
  • Exclusion si documents de remplacement : ONC avec puce étrangère, feuillet traitement médicamenteux de remplacement.

Vous trouverez bien plus de détails dans cette note de service.

Une question de résidus et de traçabilité

Je vous rappelle le principe. Nous en avions déjà parlé ici, et là aussi.
L'idée est de ne pas manger de viande (ou de lait, d’œufs... pour les produits espèces concernées) contenant des résidus de traitements médicamenteux : antibiotiques, anti-inflammatoires, etc. Pour chaque substance, on a défini une limite maximale de résidu (LMR) à ne pas dépasser dans les produits de consommation. On ne cherche pas une absence de résidu : on ne veut pas qu'il y en ait assez pour nuire à la santé. A partir de ces LMR, on a calculé des temps d'attente. Chez le cheval, l'utilisation d'une pâte orale à base d'ivermectine aura ainsi un temps d'attente (TA) de 14 jours pour un certain fabricant bien connu. Cela peut être différent pour un générique. Cela signifie que le cheval recevant ce traitement ne pourra pas rentrer dans un abattoir dans les 14 jours qui suivent l'administration de ce vermifuge.
Certains médicaments ne disposent pas de LMR, parce que ça coûte très cher à calculer. Ceux-là sont donc interdits chez les chevaux destinés à la consommation. Si un cheval reçoit un traitement anti-inflammatoire à base de phénylbutazone (qui n'a pas de LMR), hop, on indique sur son carnet qu'il ne peut plus aller à l'abattoir.

Encore faut-il que le cheval ait un carnet d'identification avec ledit volet permettant d'enregistrer les traitements médicamenteux (ce système est assez récent).

Encore faut-il que le propriétaire ait le carnet sous la main quand le véto fait le traitement.

Encore faut-il que ce soit un véto qui fasse le traitement.

Encore faut-il que le vétérinaire pense à le remplir, ce carnet.

C'est foutrement plus facile pour les chevaux dont les propriétaires ont signé la catégorie interdisant la consommation du cheval. Là, on ne se pose plus de question. Il ira à l'équarrissage, personne ne le mangera, donc on se fout des temps d'attente.

Dans les autres cas, il y a clairement un risque très important de perte de traçabilité. Ce n'est pas forcément très grave (j'y reviendrai), mais ce n'est pas très carré. Cette modification de la règlementation est là pour remettre les angles à 90°.

Une question d'équarrissage

Si un cheval satisfait à toutes les conditions réglementaires et sanitaires à l'abattoir, sa viande entre sur le circuit de consommation.

Si l'animal est déchargé mais qu'il ne satisfait pas aux conditions réglementaires (ou qu'il est visiblement malade), il est euthanasié, et sa viande est détruite via l'équarrissage.

Si l'animal satisfait aux conditions réglementaires, qu'il est abattu mais que l'inspection de sa carcasse révèle un truc franchement anormal, la viande est détruite.

En dehors des abattoirs, les chevaux morts doivent être éliminés via l'équarrissage. Ils peuvent depuis peu être incinérés, mais cela reste pour l'instant marginal.

L'équarrissage, c'est cher. Vous trouverez une liste de prix ici, ce sont des marges basses, via un organisme de mutualisation.

Notez qu'une viande déclarée impropre à la consommation humaine ne part pas sur le circuit de consommation animale. Elle est détruite (transformée en farines animales puis incinérée).

Et alors ?

Alors on va trouver des carcasses enterrées à la sauvage un peu partout.

Il y a plein d'équidés qui ne sont pas dans les clous pour l'abattoir, avec cette modification réglementaire. On peut penser ce que l'on veut de l'abattage et de la consommation de la viande chevaline, ce n'est pas le sujet de ce billet.

Je constate déjà plusieurs cas de figure autour de moi :

Vous avez un cheval dans un pré derrière la maison. Celui de votre fille, celui qu'elle aimerait toute sa vie quand elle avait 15 ans. Il avait 10 ans. Il en a maintenant 20. Elle a 25 ans, un gosse, elle ne vient plus le voir qu'une fois par an, en passant à Noël. Ou alors vous déménagez, il ne peut pas suivre. Vous ne pouvez plus payer sa pension (acheter un cheval, ce n'est rien - l'entretenir, c'est autre chose). Bien sûr, il y a ces assos qui prennent les chevaux retraités. Elles sont débordées, elles vous ont envoyé bouler.
Ce cheval, il vous coûte cher. Vous le vendez à un maquignon, ça ne vous rapporte pas grand chose, mais au moins le problème est réglé. Lui l'engraissera et l'enverra à l'abattoir, mais vous vous dites qu'avec un peu de chance, il lui trouvera un cavalier qui l'aimera jusqu'à la fin de sa vie. Avec des coquelicots et un parfum de foin fraîchement coupé, au soir de sa mort au pied des monts du Cantal.

Vous dirigez un petit centre ou une petite ferme équestre. Vous en chiez pour ne pas gagner grand chose, vous faites ce que vous pouvez pour donner des conditions de vie décentes à vos chevaux et vos poneys. Vous gérez des gosses et des parents plus ou moins capricieux, mais de moins en moins nombreux. Le prix de l'équarrissage d'un cheval, c'est celui de 15 boules de foin, de quoi faire manger un cheval pendant un an. Sans compter le prix de la visite du véto qui viendra l'euthanasier. Mais de toute façon, vous ne pouvez pas garder les chevaux qui ne travaillent plus. Vous n'en avez pas les moyens. Vous essayez de trouver des gens pour accueillir vos retraités. Sinon, vous les vendez au maquignon. Vous savez qu'il n'y aura ni coquelicot, ni parfum de foin fraîchement coupé au pied des monts du Cantal. Vous espérez que vos cavaliers y croient, ou en tout cas qu'ils n'y pensent pas. Et vous êtes terrifié par le passage à une TVA à 20%.

Vous êtes agriculteur et vous avez deux parcelles que vous valorisez avec quelques poulinières. Bien sûr, la marge sur les chevaux est ridicule, mais entre ça et la friche... et puis, vous avez toujours aimé les chevaux. Vous vendez les poulains, mais vous n'avez jamais pensé à faire les papiers pour les mères. On les fera avant qu'ils partent à l'abattoir. Vraiment ?

Ces chevaux ne pourront plus être vendus au maquignon. Le maquignon, d'ailleurs, il fait la gueule, il est venu me voir l'autre jour avec un stock de carnets, pour savoir si ses chevaux pourront passer. Il lui en reste une douzaine sur les bras. Des chevaux dont plus personne ne veut. Il n'y avait plus que lui pour les acheter. Ils sont invendables pour autre chose que la boucherie.

Les services vétérinaires savent très bien ce qui va se passer. Il y a des pelleteuses qui vont travailler.

Je ne suis pas sûr que la sécurité sanitaire va y gagner.

Je ne sais pas s'il y avait une meilleure solution.

Je me dis que jusque là, on avait fait comme ça, et que le changement aurait pu être plus progressif.

Parce que finalement, ces résidus, de quoi s'agit-il ? De phénylbutazone ? Certes, cette molécule est très lentement évacuée par le corps du cheval, et elle est beaucoup utilisée, notamment en auto-médication, comme anti-inflammatoire de premier recours. Elle était encore utilisée il y a peu en médecine humaine, d'ailleurs.
Il n'est pas déraisonnable de penser que plein de chevaux sont passés à l'abattoir en ayant reçu de la phénylbutazone. Il doit y en avoir pas mal qui passent encore, cette modification de réglementation ne résolvant en rien le problème des trucs pas enregistrés. Mais 6 mois après cette administration non enregistrée, la carcasse contient-elle encore des résidus ?
On imagine bien que la plupart des chevaux ne vont pas à l'abattoir juste après avoir reçu des anti-inflammatoires de la part de leur propriétaire ignorant. Les maquignons savent bien qu'ils ne peuvent pas utiliser cette molécule. De toute façon, ils gagnent si peu sur un cheval qu'ils éviteront de l'utiliser... or comme ils gardent les chevaux plusieurs mois pour les engraisser, le risque devient minime.

Pour les autres médicaments, on sait bien que de manière réaliste, il ne reste rien dans le corps 30 jours après l'administration du médicament. Même raisonnement que ci-dessus.

Je n'apporte pas de solution.

Je constate simplement que l'application d'une réglementation logique pour améliorer la sécurité sanitaire des aliments va créer d'autres problèmes. A chacun de hiérarchiser.

Un certain nombre de chevaux ne peuvent plus rejoindre la filière boucherie en fin de vie.
Certains seront euthanasiés et équarris, pour ceux qui en ont les moyens.
D'autres pourriront dans des champs de boue trop petits pour eux, mal alimentés, plus du tout soignés ni même parés, et finiront par crever dans la douleur après des années d'indifférence.

Je sais que plein de gens sont contre l'abattage et la consommation de la viande de cheval. Moi, ça m'indiffère. J'accepte le nécessaire réalisme économique qui amène des chevaux de propriétaires ou de club dans cette filière. J'accepte encore mieux la vie plutôt peinard de ces poulinières et des poulains généralement très bien soignés qui sont élevés pour leur viande.

Par contre, la souffrance de ces équidés oubliés au fond de leur pré pas adaptés me révolte.

Et ça, ça ne risque pas de s'améliorer.

lundi 16 septembre 2013

Génériques

Je n'ai jamais entendu un client se plaindre des génériques vétérinaires. Et quand je dis jamais, c'est vraiment jamais. Pourtant, je lis un peu partout qu'ils sont responsables de tous les maux, qu'ils sont moins bien que les princeps (les princeps, ce sont les "originaux"), qu'ils ne sont pas vraiment équivalents. La machine à réglementer devient ridicule pour réussir à imposer son autorité dans ce domaine, au lieu de tenter de redresser la barre sur la mauvaise presse et la méfiance envers les génériques. Dernière trouvaille en date, les médecins sont désormais punis de lignes de copie s'ils veulent prescrire un princeps, devant rédiger AVANT le nom du médicament, et A LA MAIN, la mention "non substituable" pour qu'elle soit respectée, bref.

Mes deux centimes de rappels, avant quelques réflexions de praticien vétérinaire.

Le code de la Santé publique nous dit qu'un médicament générique est un médicament ayant « la même composition qualitative et quantitative en substance active, la même forme pharmaceutique, et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées." Grange Blanche vous explique ici très bien cette notion, je n'y reviens pas.

Hormis des cas d'intolérance à certains excipients, il n'y a donc pas réellement de raison de refuser l'utilisation des génériques. Les excipients, c'est ce qu'il y a dans le médicament et qui n'est pas la molécule active, c'est, si l'on veut, le support de la molécule active. Par exemple, le lactose, un sucre issu du lait, est un excipient mal supporté par pas mal de monde, générique ou pas. Pour certains médicaments, c'est plus nuancé : la lévothyroxine par exemple, dont on a entendu parler récemment. Mais ce dernier cas est une exception.

Évidemment, comme les médicaments génériques sont souvent nettement moins chers que les princeps, il est intéressant d'utiliser les premiers pour faire des économies, ce dont se fout le patient lambda puisque de toute façon tout est remboursé de la même façon (quoique le tiers payant ne soit plus acquis en cas de refus de substitution).

Alors dans le doute, on n'aime pas. Et on n'aime pas, plus ou moins selon les pays. Les États-Unis et le Canada utilisent bien plus les génériques que nous. L'Espagne beaucoup moins. Pourquoi ?

En pharmacie vétérinaire, les problématiques sont un peu différentes.

D'abord, la plupart des nos princeps sont dérivés de la pharmacopée "humaine".

Les doses ne sont pas forcément les mêmes, et varient parfois d'une espèce à l'autre, car le corps des animaux n'absorbe et n'élimine pas toujours les médicaments de la même façon que le nôtre (on appelle ça la pharmacocinétique, j'aimais beaucoup ça à l'école véto, mais je suis masochiste). Le paracétamol est par exemple un poison violent pour les chats, dont le foie ne sait pas gérer l'élimination et donc la toxicité (alors que le nôtre se débrouille très bien, tant qu'on respecte les doses). C'est vrai aussi pour des produits "naturels", les huiles essentielles sont des molécules "médicamenteuses" elles aussi. Les règles de la chimie ne varient pas en fonction de l'origine d'une molécule, qu'elle soit issue de processus chimiques "industriels" ou de processus chimiques "traditionnels" : certaines sont inoffensives pour les humains mais toxiques pour les chats.
Mais si les doses ne sont pas les mêmes, les modes d'action (la pharmacodynamie), eux, sont globalement très semblables.

Les premiers médicaments vétérinaires, ceux que nous, vétos, désignons sous le nom de princeps, n'en sont donc pas vraiment. Ils ne sont, en tout cas, pas originaux. Les labos ont cependant réalisé des dossiers d'autorisation de mise sur le marché (AMM) selon des règles équivalentes à celles qui concernent les médicaments à destination des humains : prouver qu'ils ont une efficacité, qu'ils ne sont pas dangereux, qu'ils ne laissent pas de résidus dans les produits laitiers, la viandes ou les œufs au-delà d'un délai défini, etc. Aujourd'hui, des médicaments réellement développés pour le marché vétérinaire existent, mais ils sont rares (et très chers).

Depuis 15 ans environ, nous voyons apparaître des génériques vétérinaires de ces médicaments vétérinaires. Comme en pharmacie humaine, certains labos se sont fait une spécialité de ce type de produits, et tous y ont touché (ce qui rendait les délégués défendant les princeps assez peu crédibles, étant donné qu'ils avaient aussi des génériques dans leur catalogue).

La plupart du temps, outre un prix inférieur, ces génériques ont apporté un plus par rapport au princeps, ceux qui ont eu le plus de succès sont ceux dont la galénique a été la plus travaillée pour s'adapter aux contraintes imposées par nos patients. Essayez un peu de filer un comprimé de la taille d'un sucre à un chat, pour voir. Ou un truc amer. Des antibiotiques plus petits, sécables, en conditionnements plus pratiques, aromatisés à la viande ou au poisson sont apparus. J'ai toujours été surpris qu'aucun labo ne se soit lancé dans le comprimé aromatisé à la charogne ou à la poubelle, je suis sûr que les chiens et les chats auraient adoré.

Et depuis plus de dix ans que je bosse, jamais, jamais je n'ai entendu le propriétaire d'un animal se plaindre qu'on lui ait prescrit un générique, même lorsque je changeais au cours d'un traitement à vie (traitements pour le cœur par exemple). Ou que je zappais d'un générique d'anti-inflammatoire à un autre dans le cadre d'une gestion d'arthrose au long terme.

Sans doute parce que ces médicaments sont moins chers. Qu'ils sont souvent plus pratiques. Et que les propriétaires n'ont pas vu de différence.

Alors pourquoi ce bordel avec les génériques pour humains ?

Si le sujet vous intéresse, il y a un rapport de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) plutôt bien foutu sur le sujet. Moi, à part du placebo et du nocebo, je ne vois aucune raison (en dehors des exceptions précédemment citées) à refuser les génériques.

mercredi 10 juillet 2013

Soigner, parce qu'il le faut ?

C'est un samedi soir. Il est 19h00, j'aimerais bien rentrer chez moi, mais, pas de bol, j'ai eu quatre appels entre 18h45 et 19h00.

Le premier a été vite expédié. Un chien qui s'étranglait avec un os, mais qui l'a vomi dans la voiture (technique à retenir pour quand je n'aurai plus d'apomorphine).

Le second, je l'ai mis sous perf' et hospitalisé direct, dans la cage à côté de son frère qui est là depuis hier. Une portée de chiots, un parvovirus, un week-end à nettoyer et désinfecter cages et chenil, histoire de mieux apprécier la valeur de nos assistantes.

Le troisième ne m'a pas pris bien longtemps non plus. Plus de peur que de mal sur un accident de la route, le conducteur a pilé, le pare-choc a juste bousculé le chien.

Le quatrième m'a occupé jusqu'environ minuit.

C'est une cliente que je ne vois pas souvent, mais régulièrement et depuis longtemps, qui me l'a amené. Mme Baïs. Sa fille l'accompagnait. Je soigne leurs chevaux, et leurs chiens à l'occasion. Ils ne sont pas très véto. Leurs animaux vivent leur vie, plus ou moins en liberté autour de la maison. Ils les nourrissent bien, s'en occupent, mais les chiens, les chats ou les autres bestioles ne sont que ça : des chiens, des chats, des bestioles. Pas des enfants de remplacement, des confidents ou des compagnons de vie.

Je les aime bien : ils sont clairs et cohérents.

Leur jack russel a déconné. Dans les grandes largeurs. Il n'a rien trouvé de plus intelligent qu'attaquer un chien qui passait avec une joggeuse sur la route devant la maison. Un jack russel, c'est un petit chien. Un terrier. Un genre de fox, si vous voulez (là, normalement, les fans de jack russel ET de fox devraient me sauter dessus). Le chien qui passait, c'était un leonberg. 60kg. Le jack russel est vite rentré chez lui, avec quelques trous dans la peau.

Une fois l'émoi de la bagarre passé, chacun est retourné à ses occupation. Les trous, ce n'était objectivement pas grand chose. Ils ont désinfecté et espéré que "ça lui apprendrait" - sans trop y croire. Puis oublié.

Le lendemain soir, ce samedi, à 18h30, le chien a vomi du sang.

Une bonne partie de son aine droite était tuméfiée. Il y avait un petit coup de croc. Pas grand chose. La peau avait pris une vilaine teinte violacée, nuancée de noir. C'était gonflé, mais la douleur était impossible à estimer. Le chien n'était vraiment, vraiment pas bien. Très abattu, un peu déshydraté. Il endurait.

Un examen rapide à l'échographe m'a rapidement confirmé ma suspicion : le muscle abdominal était déchiré, les intestins était sous la peau. Avec les vomissements, j'imaginais une occlusion liée à une hernie étranglée : l'intestin faisant une boucle par la déchirure abdominale, trop serré, étranglé par l'étroitesse de la plaie d'éventration. Le sang ne circule plus, l'intestin meurt.

C'est évidemment une urgence, c'est évidemment très grave. Je démarrerai l'opération environ une demi-heure plus tard. Finalement, le croc avait même percé l'intestin, qui déversait son contenu dans la poche entre la peau et le muscle abdominal. Il m'a fallu enlever environ 30cm d'intestins. C'est la chirurgie la plus complexe que je sache faire.

Tout s'est très bien passé.

Lorsque j'ai établi mon diagnostic, avec la propriétaire du chien et sa fille, j'ai évidemment expliqué les tenants et aboutissants du problème. Que j'ai eu tort sur la nature exacte de la blessure n'y changeait finalement rien : la prise en charge était la même.

Elles étaient évidemment d'accord pour que j'opère. Madame s'est d'ailleurs excusée, plusieurs fois, pour la soirée que j'allais passer. J'ai eu beau lui expliquer que j'étais là pour ça, elle avait bien conscience que mon samedi soir se passerait en tête à tête avec les intestins de son chien et pas avec ma famille. Elle avait compris que c'était une chirurgie complexe, et que le risque anesthésique était relativement important. Qu'il faudrait sans doute quelques jours d'hospitalisation, et une alimentation spéciale pendant deux semaines au moins.

J'ai donc recueilli dans les règles de l'art son consentement éclairé.

Je n'ai pas fait signer de demande de soin, ou de document prouvant le consentement éclairé. Ici, ça ne se fait pas. Nous n'avons pas de problème à ce niveau. Les gens sont d'accord ou pas, mais nous n'avons pas (encore ?) formalisé cette étape indispensable de la relation de soins. La parole donnée, la confiance et le respect mutuel entre client et vétérinaire fonctionnent bien. J'ai bien conscience que ce n'est plus le cas partout, et je chéris cette relation précieuse.

Nous n'avons pas parlé d'argent. Parce qu'avec eux, ça ne se fait pas. C'est monsieur qui gère, et, ce soir-là, il n'était pas là. Je le connais, il me connaît, je sais qu'il serait d'accord. N'y voyez aucun sexisme, ou mépris, ou catégorisation : c'est comme ça que leur famille fonctionne. Je n'ai pas abordé le sujet, elles non plus. Elles avaient pourtant parfaitement conscience que ça risquait de coûter cher.

J'ai préféré ne pas le mettre sur la table pour me concentrer sur le plus urgent : enlever ses intestins pourris à ce chien.

Elles ont préféré ne pas aborder la question pour des raisons qui leur appartiennent.
Ce n'était certainement pas parce que ça n'avait pas d'importance. Ce sont des gens modestes.
Ce n'était pas parce qu'il n'y avait pas le temps, ou que l'occasion a manqué.
C'était peut-être parce qu'on ne parle pas de ces choses là, et encore moins au docteur. Cela, j'en avais conscience, ce n'était peut-être pas à mon honneur de n'avoir pas brisé le silence sur cette question. On flirtait sans doute à la limite de la manipulation, comme c'est souvent le cas dans la relation entre le soignant et le soigné (ou le propriétaire du soigné, dans le cas d'un animal...).

D'habitude, je mets les pieds dans le plat. Je sais le problème de la valeur de la vie, je sais que les soins que je prodigue peuvent être chers. Je connais également leur coût. Je me suis dit qu'il était plus pertinent de ne pas aborder la question. Je ne sais pas exactement pourquoi.

La facture s'est finalement élevée à 700 euros, pour une entérectomie sur éventration souillée (anesthésie gazeuse, environ deux heures et demie d'intervention, seul, un samedi soir, deux boîtes de chirurgie...), surveillance du réveil (environ 3/4 h de plus dont j'ai profité pour nettoyer le bloc et les boîtes de chirurgie), trois jours d'hospitalisation dont un dimanche, des tas de médicaments (analgésiques surtout, anti-inflammatoires, antibiotiques), un petit sac de croquettes et tous les petits soins qui accompagnent une telle intervention.

Objectivement, je pense que ce n'est pas cher. Comme me le disait un confrère très spécialisé, habitué des grosses factures : "c'est pas cher, mais c'est beaucoup d'argent."

Nous n'avons abordé la facture que lors du retrait des points, deux semaines plus tard. Tout s'était très bien passé, quoique cette précision ne soit théoriquement pas pertinente concernant le prix des soins.

Cette fois-ci, c'est M. Baïs qui était venu, avec sa fille. Lorsque j'ai abordé la question de la facture, prévenant et anticipant sur une possibilité d'étalement de paiement, il se doutait bien que ce serait cher. Mais il ne pensait manifestement pas que ce serait autant. Je savais que, pour eux, c'était une somme très importante. Pour certains, ce serait une somme insurmontable (qui condamnerait leur animal ?). Pour d'autres, un simple détail.

M. Baïs n'a pas du tout contesté le prix. Mais il s'est visiblement décomposé. Du coup, j'étais encore moins fier de n'avoir pas abordé la question avant. Je ne sais toujours pas si c'était une erreur de ne l'avoir pas fait. Il m'a fait confiance, par procuration certes, mais peu importe. Il a apprécié la réussite de mon travail, et réalisé en voyant avec moi le détail de la facture, que d'une part le prix était "juste", et que d'autre part je lui avais "remisé" certains actes dans une logique de forfait de soins.

M. Baïs a eu très précisément les mots suivants :

"Je paierai, oui, bien sûr.
C'est normal, c'est mon chien, il faut bien le soigner.
Mais quand même, c'est sûr, ça fait beaucoup d'argent.
Mais quand on a un animal, c'est sûr, on le soigne, il le faut."

Je n'ai pas oublié ses mots.

J'ai entendu l'idée, considérée mais vite évacuée, de ne pas me payer. Il savait qu'il n'avait aucune raison de ne pas me payer, et c'est un homme honnête qui me considère comme un homme honnête.

J'ai entendu ce que je savais : c'était vraiment beaucoup d'argent. Il l'énonçait sans honte, ni comme un aveu, ni comme un reproche, et d'autant plus facilement sans doute que je l'avais déjà précisé. J'ai conscience du prix, de ce que représente cette somme pour une famille modeste. J'ai aussi conscience des coûts et de la valeur des soins, ce qui me permet de présenter sans honte mes factures (et il m'a fallu beaucoup de temps pour apprendre à assumer mes factures).

J'ai surtout entendu cette obligation morale à laquelle je n'avais pas vraiment réfléchi. J'avais bien sûr déjà entendu la formule "quand on a un animal, on l'assume", et ses diverses variantes. Mais cette phrase, jusque là, était restait pour moi une idée prête à penser, une formule toute faite. Je m'interroge encore régulièrement sur les questions liées à la valeur de la vie animale, évitant autant que possible ses dilemmes inhérents à mon métier. Là, ce n'était pas la question.

M. Baïs interprétait devant moi, avec beaucoup d'honnêteté, cette contrainte morale.

Il faut soigner son animal.

Pourquoi ?

Parce qu'on en a la responsabilité, et qu'avec elle vient une obligation morale qui n'existe pas s'il s'agit de réparer une voiture.

Cette obligation morale envers un animal n'existait pas, ou en tout cas n'était pas la règle, il y a quelques décennies. Elle ne vaut d'ailleurs que pour notre société et celles qui lui ressemblent. Elle sous-tend l'essentiel de mon activité professionnelle, surtout avec la baisse de l'activité "rurale" depuis quelques années. Elle est même entrée dans la loi avec la notion d'obligation de soins.

Dans le même temps, les progrès de la médecine vétérinaire, sur les traces de la médecine tout court, sont fulgurants. L'augmentation des moyens financiers consacrés aux animaux accompagne l'augmentation des moyens médicaux disponibles. Pharmacopée, imagerie, chirurgie, compétence... Les vétérinaires d'aujourd'hui ne font plus le même métier que les vétérinaires de la génération qui les a précédés.

Dans le même temps, les vétérinaires, comme les propriétaires des animaux, deviennent un enjeu financier pour les labos, les assureurs et les affairistes divers et variés.

Puisqu'il faut soigner l'animal, puisqu'on le doit, autant s'en donner les moyens.

Jusqu'où ?

Et comment devons-nous désormais comprendre l'obligation de moyens inhérentes à l'exercice loyal de la médecine ?

Parce qu'un moyen existe, faut-il l'utiliser ? Doit-on l'utiliser ? Le proposer, oui, on le doit, et c'est finalement ici que s'achève a priori le principe de l'obligation de moyens, réduite à une obligation d'informer sur l'existence des moyens. Ensuite, il faut composer avec les contraintes, les attentes, les limites et possibilités financières et techniques de chacun - aussi bien vétérinaire que propriétaire. De cette confrontation entre le "possible" et le "disponible" renaît l'obligation de moyens, définie cette fois par un devis qui tient lieu de contrat de soins.

Un médecin me disait l'autre jour : "nous, quand on ne sait pas, on fait un scanner." Curieuse logique, d'un point de vue médical d'une part, mais d'un point de vue économique également. Le moyen existe, on doit l'utiliser, d'autant plus qu'on pourrait lui reprocher de ne pas le faire. En médecine "humaine", la question économique est pour l'instant évacuée (du point de vue du patient en tout cas). Pour le meilleur et pour le pire, notamment l'insupportable "j'y ai droit, je cotise", à la fois parfaitement logique et totalement vicié. Je commence à le voir apparaître avec les mutuelles de santé pour animaux de compagnie, qui permettent de fausser la décision médicale d'une manière inédite : avant, on était contraint par défaut de moyens, nous dirigeons-nous nous aussi vers une contrainte par excès ?

Jusqu'où faut-il aller ? Et puisque la question est par essence morale, quel est le seuil immoral ? Celui qui rabaisse l'homme sous le niveau de l'animal de compagnie ?

jeudi 16 mai 2013

La maladie de Sachs

Si vous n'avez pas lu la Maladie de Sachs, vous ne devriez peut-être pas lire ce billet. Vous devriez plutôt lire ce livre. C'est un livre important. Et puis, après, on pourra discuter, si vous voulez. Enfin, vous faites bien ce que vous voulez.

Je n'ai pas lu la Maladie de Sachs par hasard. D'ailleurs, jusque là, je ne l'avais pas lu du tout. J'ai d'abord ignoré la Maladie de Sachs. Je ne savais même pas qu'il existait, ce bouquin. Et puis j'ai commencé à écrire mon blog, en 2007. Dans les premiers commentaires, quelqu'un a évoqué ce livre. Ce ne me disait rien, et, de toute façon, j'avais envie de faire ma cuisine tout seul dans mon coin, sans trop savoir où aller, sans me faire influencer. De plus, je ne lis que de la SF, ou presque. Alors un genre de roman médical, ou un truc comme ça, non. Merci. Et puis j'ai oublié.

Quelques années plus tard, j'ai découvert Jaddo, puis la, ou les « blogosphère(s) médicale(s) ». Borée, Babeth, Blouse, Fluorette. Et quelques autres. J'ai noté un « Dr Sachs junior »,ou « Fils du Dr Sachs ». Borée a annoncé à Winckler qu'il le faisait chier. Martin Winckler, l'auteur de la Maladie de Sachs. D'autres ont écrit qu'ils étaient devenus généralistes après avoir l'avoir lu. Je me suis demandé si ce livre aurait pu avoir cette influence sur moi. Sur Twitter, sur les blogs, on évoquait Winckler. Parfois, il répondait. Il a préfacé le bouquin de Jaddo, puis celui de Borée.

Un jour, j'ai demandé à mon père – médecin généraliste – s'il connaissait Winckler. J'ai cru comprendre, entre deux réponses prudentes, que lui aussi trouvait qu'il faisait chier, Winckler. Évidemment, mon père est un excellent médecin. Enfin, je suppose. De fait, je n'en sais foutre rien. Mais je sais, intimement, la puissance et l'intelligence qu'il déploie pour écouter. Mon père n'a jamais beaucoup parlé. Jamais de son travail, de ses patients. « Secret médical ». Sauf un, un jour, un soir, lorsqu'il est venu, dans ma chambre, les yeux rouges – j'avais quoi, 15 ans ? - m'annoncer le décès d'un jeune vétérinaire que je connaissais pour avoir fait mon stage avec lui, l'année précédente. Je crois que je l'ai plus ou moins envoyé chier. J'ai demandé « Quoi ? Quoi ? De quoi ? », avec hargne, parce qu'il était sans doute plus simple d'être en colère que d'accepter la douleur. Surtout celle de mon père. Il ne m'a plus jamais rien confié qui touche à son travail. Il n'en a sans doute pas eu l'occasion. Je ne sais pas s'il en a eu le besoin, je n'aurais sans doute pas pu écouter, de toute façon. Pas si jeune.

Je n'ai jamais vraiment repensé à ce vétérinaire. J'étais trop jeune pour l'apprécier à sa juste valeur. J'ai l'impression diffuse que lui aussi savait écouter.

J'ai par contre souvent repensé à ma réaction et à celle de mon père, ce soir là. Je m'en veux toujours de ne pas avoir su écouter. Je sais que je n'en étais pas capable, de toute façon. Je ne sais pas s'il a quelqu'un à qui parler. Des confrères, un groupe de pairs, un Balint ? Ou ma mère ?

Lorsque j'ai demandé à mon père s'il avait la Maladie de Sachs dans sa bibliothèque, il m'a dit que ma mère l'avait commencé, il y a des années. Lui ne l'avait pas lu. Elle m'a précisé qu'elle avait abandonné : « des histoires de cabinet, des histoires de patient, toute la journée, j'en avais bien assez pour ne pas en lire en plus ».

Mon père m'a retrouvé et donné le livre. Un grand bouquin avec une très agréable couverture gaufrée. Martin Winckler, en italiques. La Maladie de Sachs, en grandes lettres bleues. Roman. POL. Un bandeau bleu, prix du livre Inter. Au dos :

Dans la salle d'attente du Docteur Bruno Sachs, les patients souffrent en silence.
Dans le cabinet du Docteur Sachs, les plaintes se dévident, les douleurs se répandent.
Sur des feuilles et des cahiers, Bruno Sachs déverse le trop-plaint de ceux qu'il soigne.
Mais qui soigne la maladie de Sachs ?

J'ai abandonné le livre sur la pile de bouquins et BD en bordel qui attendent mon envie de les lire, à côté de mon lit. C'était il y a un peu moins d'un an.

Lorsque j'ai commencé à lire ce livre, j'ai d'abord été irrité. Par le style bizarre. Ce tutoiement du narrateur, souvent un patient. N'importe quel patient, ou n'importe quel témoin. Tu fais ceci, tu fais cela, j'observe la salle d'attente qui est comme ci, comme ça. Le narrateur change et se succèdent les scènes et les mots. L'attente, l'examen, l'histoire, la discussion. Les attentes, les examens, les histoires, les discussions, les mêmes, avec variations. Les quotidiens. Il n'y a pas vraiment d'histoire, mais je n'en attendais de toute façon pas. Je ne sais pas vraiment à quoi je m'attendais. A rien, sans doute. Je voulais juste comprendre pourquoi ce livre est important. Jusque là, au bout de soixante-dix pages, je le trouve chiant. Intéressant, mais chiant. Je soupire et referme le livre, souvent. Rafraichis ma TL sur Twitter, et reprends ma lecture.

Le narrateur est un patient, mais tu emploies le mot « client ». Je trouve ça intrigant. Intéressant. Franc. Ah merde, j'ai écrit « tu ». je voulais dire « il ». Martin Winckler. Bruno Sachs.

Sur le grand cahier de rendez-vous, tu inscris un C juste en face de mon nom. Tu te lèves, je me lève, tu passes devant moi, tu ouvres la porte intérieure du cabinet médical, je glisse l'ordonnance dans mon sac ou dans ma poche, tu pousses la porte de communication et tu passes dans la salle d'attente, je ramasse mon magazine ou mon journal sur la plateau de bois peint, je sors. Le dos à la porte, tu me serres la main, Au revoir.
Quelqu'un s'est déjà levé. Je t'entends lui dire Entrez. Je sors de la salle d'attente.

Avant les blogs, avant Twitter, Martin Winckler a inventé le « tutoiement de rigueur ».

Il y a dans ces pages à la fois beaucoup de non-dits, et aucune intimité. Beaucoup de douceur, beaucoup de respect, et pourtant, une violente nudité dans cet étrange mélange entre écriture travaillée et apparente simplicité.

Je vois cela, et je m'emmerde. C'est ma première impression.

Bruno Sachs est médecin à Play. Il vient de s'installer. Play est un petit village, où l'on cause, où l'on commente. Plutôt semblable au mien. Play n'est pas très loin de Tourmens, où se trouve l'hôpital où Bruno Sachs effectue des consultations d'orthogénie. Des IVG.

Les clients de Sachs, ce sont les miens.

Mais ce que je n'ai pas vu venir, entre deux soupirs, c'est la beigne que je me suis prise dans la tronche, je ne sais pas exactement quand. Ça a commencé vers les pages 70-80, peut-être. Il y a comme un début d'histoire, d'histoires. Des récurrences de patients ou de personnages secondaires qui commencent à tisser une trame. Ce ne sont plus les billets sans liens que l'on aurait pu lire sur un blog. Mais ce n'est pas encore très important. Par contre, je referme le livre. Je ne sais plus sur quel chapitre. J'expire. Je suis étourdi par la colère. La colère des mots de Winckler, la dureté des pages de la Maladie de Sachs. Pas à cause d'histoires tristes, ou dures. Non : il y a dans ce livre une colère que je n'avais pas vu venir. Une colère silencieuse, une rage qui sourd, qui s'infiltre entre les lignes. Winckler ne me prend pas à partie. Il ne s'indigne pas, il ne rage pas. Pas encore. Mais il m'y prépare. Je suis mal à l'aise.

J'ai toujours mal au bide lorsque je relis certains chapitres. Je ne suis pas habitué à la colère. Et ça va mieux lorsque celle-ci s'exprime, lorsque des mots se posent dessus.

Bruno Sachs est un médecin idéal. Un médecin qui écoute, un médecin toujours disponible, un médecin qui n'a pas de vie. Ce médecin que tant d'impatients réclament à corps et à cris, parce qu'ils ont cotisé, parce que bon, leurs études, on les leurs a payées.

Un médecin qui n'aime pas les médicaments lorsqu'ils ne servent à rien. Un médecin qui sait aussi bien être souple que raide comme la justice. Qu'elle est con cette expression.

Bruno Sachs vit seul. Il a quelques amis. Quelques pairs. Des confrères. Une secrétaire.

Bruno Sachs noircit les pages de ses cahiers.

Et Martin Winckler est un foutu moralisateur. Tu m'étonnes, qu'il fasse chier. Il a fait de Sachs un idéal inaccessible auquel lui a réussi à accéder. Pas sans défaut, non, Sachs n'est pas un docteur-sans-erreur. Des fautes, il en fait, mais Winckler donne l'impression qu'il les arbore presque. Ou en tout cas, qu'il les accepte, et qu'il en tire, comme il le faut, les enseignements nécessaires. Et comme Sachs, c'est Winckler, l'impression est curieuse. Sachs est humble quand il est avec ses patients, mais Winckler est méchamment arrogant quand il parle de médecine.

Ce bouquin me met dans une foutue colère. Il me donne envie de marcher dans le jardin en collant des coups de pieds aux arbres et au mobilier en plastique.

Je ressors du bureau. Je pose le carnet de rendez-vous près du téléphone. Tu n'es pas souvent de bonne humeur le matin, encore moins les lendemains de garde. On dirait que tu n'as pas envie de travailler. Lorsque tu as eu des journées chargées, je comprends ça. Voir des gens malades toute la journée, ça doit être fatigant, mais parfois, lorsque les appels se font plus rares je me fais du souci, je me dis que les patients ne veulent peut-être plus venir, les gens sont si changeants.

Et puis les chapitres changent, sensiblement. On quitte la routine du quotidien, et Sachs parle enfin, indirectement. Et sa rage contrôlée me heurte de plein fouet. Le chapitre s'intitule Pensées inconvenantes. Et on se demande à quoi ont pensé ceux qui sont devenus généralistes grâce à ce livre.

Et la voilà qui se met à raconter sa vie, sa foutue vie de femme et pendant qu'elle raconte, l'autre – celui ou celle pour qui on a appelé, en principe – sent qu'il n'est plus dans le coup, qu'elle n'est plus en première ligne, et il tend la main vers le chevet pour saisir son pistolet, et elle s'assied dans le lit pour jouer avec ses poupées et au bout d'un moment, quand il trouve que ça commence à bien faire, quand elle pense que ça s'éternise un peu, elle dit « Maman, j'ai faim », il lance « As-tu ramené le journal ? » parce que, c'est bien beau tout ça mon vieux, t'es bien gentil de t'occuper d'elle, ça me laisse le temps de souffler mais faudrait pas oublier qu'elle, elle est là pour me soigner.

C'est sur ce chapitre que j'ai été happé. J'ai refermé le livre. Je l'ai rouvert, et je ne l'ai plus vraiment lâché. La colère avait éclaté. On allait pouvoir passer à autre chose, même si, bien sûr, nous n'allions pas quitter cette rage plus ou moins contrôlée.

Les histoires, qui avaient à peine commencé, allaient se poursuivre. Histoires de familles. Histoires de patients. De petites histoires, mais des histoires de vies, comme celles de mes clients. Celles que j'aurais sans doute préféré ne pas connaître. Je ne suis pas le médecin, je ne viens pas soigner mon client. Ou alors par accident. Par contre, oui, j'écoute. Je suis là, je connais le chien, les vaches, les poules, et la fille qui vit dans le hameau d'à côté, je donne la vie, et surtout je donne la mort – ah, docteur, comme j'aimerais pouvoir m'endormir comme lui, comme j'aimerais qu'on puisse me la faire, cette piqure. Comme Sachs, je suis un étranger. On se méfie de lui comme on se méfie de moi, on se confie à lui comme, parfois, on se confie à moi. Parce qu'il y a le secret, parce que je suis un étranger, parce que je suis devenu familier. Parce que je me lève la nuit pour faire vêler, parce que je travaille le dimanche, parce qu'il y a toujours quelqu'un au bout du fil, même si ce n'est pas moi, même si c'est l'un de mes associés. Les clients n'aiment pas la régul'. « On peut bien crever. » J'ai le beau rôle. Si l'on peut dire.

La maladie de Sachs me fait mal. Moins qu'à lui, parce que moi, j'ai mon blog, j'ai Twitter, j'ai trouvé, et rencontré, des pairs, à défaut de confrères. Et je sais que cela a profondément changé ma façon d'évoluer.

… Nox. A la fac, les étudiants l'appelaient l'inoxydable Sachs parce qu'il n'arrêtait pas de leur faire la morale, alors ils ne le rataient pas. Quelques copains disaient l'inox, ou l'intox, parce qu'il n'arrêtait pas de coller des pamphlets sur les murs de la fac de médecine, du genre « Ordre Médical, Ordre Nouveau ? » ou « Nous sommes tous des médecins nazis ».

Les pages se suivent et Winckler se désacralise. Sachs redevient humain, mais curieusement, je trouve que cela ne marche pas bien. Comme s'il perdait de sa substance alors qu'on tente de lui en donner une. Le livre devient plus un roman, mais... il reste un pamphlet. La longue litanie des « tu fais ceci, tu fais cela » a disparu, ou presque. Les histoires, celles des patients et celles de Sachs, prennent le dessus. La colère s'est presque effacée. J'ai l'impression que Sachs ne se construit plus trop « contre » les autres médecins, ni « pour » ses clients. Il évolue pour lui. Ses visites et ses consultations sont moins surprenantes, ou moins barbantes, mais elles portent tout le poids d'une normalité que si peu de patients comprennent. Il n'y a qu'à voir sur ce dernier point les commentaires sous l'annonce, par Borée, de sa décision de quitter son village et son cabinet (sur son blog, et sur Rue89 où l'article a été repris). Son billet, et ces réactions, auraient pu être le dernier chapitre du livre de Winckler.

Le rythme reste haché entre les récits – ceux qui concernent directement Sachs, et ceux qui s'attachent aux histoires de ses patients – et les pages de ses carnets. Ses pamphlets étudiants, ses angoisses, ses putains de colères sans nuance, son indignation. Ses grands discours moralisateurs. Bien sûr qu'il fait chier, Winckler.

C'est pour tout cela que la Maladie de Sachs est un livre important. Pour ces coups de gueule, pour ces histoires à la fois dérisoires et essentielles. Pour le quotidien et pour ce qui l'est moins. Winckler porte son idéal de la médecine, et personne ne peut décemment le lui reprocher, même si son aspect « donneur de leçons » est franchement détestable. Il le sait, évidemment, il le fait dire à ses confrères ou à ses patients, dans son roman.

Je comprends qu'il soit détesté, Winckler : il aurait sans doute pu faire passer le même message dans un essai, dans des articles sur la philosophie de la médecine, du soin, du soignant, ou dans de simples relations du quotidien. Un peu comme le font les blogueurs plus tôt cités. Mais Winckler se met en scène, et son arrogance est époustouflante.

Cela ne me dérange pas vraiment : même si je suis, à mon niveau, moi aussi interpellé, je pense qu'elle était nécessaire, cette arrogance. Je ne sais pas du tout si elle est calculée, si elle est écrite, ou si elle fait partie du personnage. Sachs a raison, bien entendu, il ne peut qu'avoir raison. Tout le monde ne peut qu'être d'accord avec le fait qu'il ait raison. Mais sa façon d'impliquer qu'il est presque le seul chevalier paré de ces vertus a forcément de quoi heurter ses confrères. D'autant qu'il serait si facile de reprocher aux soignants qui se sentent heurtés « de ne pas avoir la conscience tranquille ». Sachs s'en fout, il sait qu'il a raison. Et Winckler ?

Winckler n'aurait jamais pu toucher autant de lecteurs, et notamment autant de patients, s'il avait écrit des articles ou des essais. C'est toute la force de ce roman qui habille ses idées. De cette forme à la fois autobiographie, pamphlet, essai, roman : de toute façon, la Maladie de Sachs est effectivement un livre important. Il y a sans doute des façons très variées de réagir à sa lecture, selon son histoire, sa profession, sa place dans le système de santé. Je suis très content de l'avoir lu « tard » dans mon cheminement de vétérinaire, comme dans mon cheminement de blogueur.

Et c'est un livre dont il ne faut certainement pas hésiter à discuter.

mercredi 27 février 2013

Le scandale alimentaire blablabla

On ne parle plus que de ça. Les lasagnes au bœuf à la viande de cheval, et puis les raviolis. On en oublie les résidus de phénylbutazone trouvés dans de la viande de cheval en provenance du Royaume-Uni (mais, soyons honnête, qui aurait pu venir de chez nous...), les résidus de produits antibiotiques, d'hormones, de phytosanitaires, les faux œufs bio, les OGM détectés là où ils ne devraient pas être, en traces certes infime, mais néanmoins...

Je vous invite à lire ce très intéressant article de Fabrice Nicolino. Complet, nuancé, il soulève des questions pertinentes, bref, j'aime beaucoup. Mais je n'aime pas son titre, et j'ai envie d'y aller, moi aussi, de mon commentaire.

En quel honneur ? Je suis vétérinaire. Je prescris donc des médicaments à des animaux, et notamment à des animaux qui entreront dans l'alimentation humaine. Des bovins, pour la viande ou pour le lait, des ovins, des porcins, des volailles. "L'incroyable pharmacopée" évoquée par M. Nicolino comprend des antibiotiques (nombre d'entre eux sont également utilisés en médecine humaine), des anti-inflammatoires, des hormones (pas les stéroïdes ou œstrogènes d’antan qui servaient à faire prendre du muscle aux crevures, mais des analogues d'hormones liées à la reproduction, FSH, LH, GnRH, et destinées à mieux contrôler la reproduction). Une pharmacopée pas franchement incroyable, et pour tout dire assez simple, utilisée pour soigner les animaux essentiellement, et bien secondairement, comme je l'évoquais à l'instant, à améliorer par exemple le contrôle de la reproduction.

Des résidus présents à doses infimes dans l'alimentation

M. Nicolino cite deux études indiquant avoir trouvé nombre de ces molécules dans du lait de vache, de brebis et de femme (les hormones citées dans l'étude ne sont pas utilisées en élevage en France, elles ne sont même plus disponibles), ou dans des petits pots pour bébé. Il précise bien que les doses relevées sont infimes - c'est important, je vais y revenir - mais que des chercheurs soupçonnent une toxicité liée à la synergie entre plusieurs molécules qui pourraient être consommées en même temps ou successivement. L'idée est inquiétante, et pertinente. Elle est vraiment loin d'être nouvelle, mais elle est très difficile à explorer (l'auteur le souligne à juste titre).

Entre une molécule A et une molécule B, il peut y avoir toxicité additive (A toxicité 20% et B toxicité 30% donne A+B toxicité 50%), antagoniste (A 20% + B 30% = A+B 5%), mais aussi potentialisée (A non toxique donc 0% + B 20% = A+B 50%), voire synergique (A 5% + B 10% = A+B 100%). Les vrais toxicologues me pardonneront, je l'espère, mes raccourcis.

Quelle est l'origine de ces résidus ?

La prescription et l'utilisation des médicaments sont soumises à des règles très strictes. Si je prescris un antibiotique à une vache, mettons, une association de benzylpénicilline et de dihydrostreptomycine pour sa péritonite, je dois indiquer sur l'ordonnance, et reporter sur un registre d'élevage, ce que l'on nomme des temps d'attente (TA). Dans cette exemple, 30 jours pour la viande, 6 traites (soit trois jours) pour le lait. cela signifie que l'éleveur n'a pas le droit de faire abattre, ou de livrer le lait de ce bovin dans les 30/3 jours qui suivent la dernière administration de ce médicament (le lait est donc éliminé, et non mis dans le tank).

Ces temps d'attente sont déterminés par des études reposant sur la notion de Limite Maximale de Résidu (LMR), elle même liée à la Dose sans Effet Toxique Observable (DSETO, NOAEL en anglais) évoquée dans l'article de M. Nicolino. Je vais essayer de ne pas être imbitable : on a obtenu une DSETO sur des souris. On sait que les souris ne sont pas des hommes, ce n'est pas un scoop, et on est prudent. On détermine donc une Dose Journalière Admissible pour l'homme (DJA) en divisant la DSETO par 100 ou 1000, ou plus, selon la solidité des données. En croisant ces DJA avec les consommations moyennes d'aliments d'un humains, on détermine une LMR, toujours avec des marges de sécurité. Des LMR, on détermine les temps d'attente, en faisant des analyses sur des groupes d'animaux traités avec le médicament étudié (on injecte, on abat à J1,2,3 etc, on mesure). Voilà pour le principe.

Soit dit en passant, ces études coûtent une fortune, et c'est normal. C'est pour cela que les médicaments coûtent cher, et qu'un certain nombre d'espèces n'ont plus de médicaments disponibles. Impossible de rentabiliser des médicaments pour les caprins ou les lapins, par exemple. Nous n'avons donc plus légalement la possibilité de soigner un certain nombre de maladies, parfois basiques, par manque de données. Je le déplore, mais je n'ai pas de solution.

C'est pas bientôt fini ces informations techniques ?

Ouais, ok, j'arrête avec les infos prise de tête. Ou presque. Là où je suis assez réservé sur l'article de M. Nicolino, c'est quand il évoque la surprise que constitue la découverte de ces molécules, de ces résidus, dans l'alimentation humaine. Le potentiel scandale.

Avec les techniques actuelles de dosage (chromatographie en phase liquide ou gazeuse, spectrométrie etc), si on cherche, on trouve.

Quoi que vous cherchiez, vous le trouverez. A des doses infimes dans l'immense majorité des cas, mais vous trouverez. On peut s'inquiéter des effets potentialisés ou synergique de toutes ces molécules qui en elles-mêmes, seules, à ces doses, ne sont absolument pas toxiques, mais je pense que l'on n'a pas le droit d'être surpris par leur présence.

M. Nicolino évoque par exemple la présence de phénylbutazone, un anti-inflammatoire utilisés chez les chevaux de sport et de loisir mais depuis longtemps interdit chez les animaux destinés à la consommation humain (je n'ai pas la date exacte, je ne l'ai jamais connue en service dans ces indications), et retirée depuis 2011 de la pharmacopée humaine en France. On en a trouvé dans des carcasses de chevaux importées du Royaume-Uni (les anglais ne mangent pas de chevaux mais ils les abattent et exportent la viande).

Oublions un peu la mesquinerie anti-anglaise, car cela aurait pu arriver en France. Je prescris régulièrement de la phénylbutazone pour des chevaux de sport et de loisir. Sous forme injectable, ou en sachets de poudre à faire avaler. Pas cher, très efficace, pas trop de risques pour le cheval, voire pas du tout ou presque sur des traitements courts. C'est un médicament intéressant. Lorsque je prescris cette molécule, je dois le noter sur le carnet du cheval, ce qui implique qu'il sera exclus de l'abattage. Définitivement. Honnêtement, je ne le fais que rarement. Parce que je n'ai pas le carnet sous la main, parce que je n'y pense pas. Je soigne le cheval fourbu du poney-club du village avec, et non, j'oublie qu'un jour il partira peut-être à l'abattoir. Ce n'est pas bien. Je ne suis pas non plus derrière le dos du propriétaire du cheval qui utilise des sachets de phénylbutazone lorsque qu'il estime que son cheval en a besoin. C'est pas bien. Dans l'immense majorité des cas, cela n'a pas d'importance, l'article le souligne en indiquant que les contrôles n'en détectent jamais : les résidus ne sont pas éternels, il faudrait que le cheval parte à l'abattoir peu après un traitement pour que cela soit un souci, ce qui est peu vraisemblable pour un cheval de sport ou de loisir. Mais ça arrivera, je n'en doute pas. Est-ce que la dose sera toxique pour le consommateur ? Peu probable, la phénylbutazone a une toxicité dose-dépendante, il en faut beaucoup pour être malade, et je rappelle qu'elle était encore utilisée comme médicament en 2011 chez l'homme.

J'ai évoqué tout à l'heure les temps d'attente pour les molécules autorisées chez les animaux destinés à la consommation humaine. Est-ce qu'ils sont toujours respectés ? Est-ce qu'il n'y a jamais d'erreur ?

Je ne crois pas.

Est-ce que c'est grave ?

Pour autant que l'on sache, non.

Est-ce qu'il faut pour autant dire que cela n'a pas d'importance, est-ce qu'il faut détourner le regard ? Non plus.

Le contrôle de l'alimentation dans le monde occidental est incroyable. Incroyable. Traçabilité, enregistrement, on demande aux éleveurs, aux vétérinaires, aux abattoirs, aux distributeurs, d'incroyables efforts pour contrôler les risques de résidus (et ça engendre une inimaginable paperasse). Tout n'est pas parfait. Il y a des erreurs. Il y a aussi des tricheurs, comme partout. Bien sûr : il y a de l'argent à se faire.

Mais il faut bien distinguer les résidus à doses interdites (supérieures aux LMR), qui résultent de ces manquements, et les résidus à doses infimes évoqués dans les articles cités plus haut, très inférieures aux LMR, et qui sont "normaux".

Vous n'avez sans doute pas envie de manger des aliments contenant ces résidus, même à doses infimes. C'est normal. Même si vous fumez, même si vous roulez en voiture, même si vous brûlez de l'encens chez vous, utilisez des désodorisants dans vos toilettes, même si vous fréquentez par essence un monde qui pollue par tous les moyens imaginables.

Vous vous dites que, quand même, vous voudriez bien être sûr de mangez des aliments sains. Mais, sincèrement, vous pensez vraiment qu'une alimentation si peu onéreuse peut être parfaite ? Je ne dis pas que vous avez forcément le choix : on achète des aliments pas chers parce qu'on le veut, parce qu'on n'a pas le choix, ou parce qu'on ne se pose pas la question. Je ne critique pas. Mais soyons réalistes : il faut nourrir des milliards d'humains, nous avons besoin de l'industrie agro-alimentaire pour cela. Et si nous industrialisons, nous créons des problèmes que nous allons devoir résoudre avec des produits qui laissent des résidus potentiellement toxiques (au-delà des autres problématiques liées à l'agro-alimentaire). Bien sûr, nous déplorons tous cet état de fait, mais, franchement, est-ce que nous faisons quelque chose pour que cela change ?

Ceci étant, je ne viens pas vous dire qu'il faut pour autant chanter les louages de cette industrie, dire que tout va bien et que l'on peut lui faire confiance sans se poser de questions. Bien sûr que non. Il faut des contrôles, il faut des procédures. Il faut du réalisme. Il y aura des scandales, des coups de pied dans la fourmilière. Tant mieux.

Je crois fermement que l'alimentation n'a jamais été aussi saine qu'aujourd'hui. Je suis sans cesse surpris de constater le faible nombre de problèmes alimentaires (toxi-infections alimentaires par exemple) du genre steaks hachés contaminés par des bactéries ou camemberts à Listeria, quand on voit les volumes de viandes, de produits laitiers, d’œufs, et de légumes consommés. Je trouve extraordinaire qu'il n'y ait pas plus d'emmerdes, sérieusement. Je trouve ça aussi magique qu'un truc en métal qui vole ou une boîte en plastique qui me permet de discuter avec des amis à des kilomètres de distance, et de surfer sur le web.

Évidemment, on peut manger bio. Ce n'est pas une solution parfaite : tout ce qui est bio n'est pas bio, et même ce qui est bio n'est pas franchement sans résidu. Et puis, c'est cher.

On peut acheter de la viande à un éleveur, des légumes à une AMAP locale. C'est une excellente idée. Ça peut être cher aussi. Est-ce que ça implique moins de résidus ? Boaaahhhh. Franchement, non. Et quand je vois les œufs que m'offre ma voisine, couverts de fientes et de plumes, certes excellents gustativement, mais, sanitairement, franchement ? Avec ses poules qui piétinent et mangent la merde de ses chiens et chats, avec les pigeons qui volent partout, it's the ciiiiircle of liiiiife... Bref. J'adore, mais d'un point de vue sécurité sanitaire, ça ne vaut pas les œufs de poule en batterie.

Ce qui ne va pas m'empêcher de continuer à échanger ces œufs de la voisine contre de menus services.

Je n'ai pas peur de ma nourriture.

Je ne peux pas contrôler grand chose, j'en ai conscience, et j'ai une vie à vivre.

vendredi 25 janvier 2013

Mutuelle de santé pour animaux de compagnie

Prendre une assurance-santé pour son chien, son chat ou tout autre animal de compagnie : l'idée n'est pas nouvelle, et creuse lentement son sillon en France. Elle peut sembler excellente, on peut imaginer ses limites...

De quoi parle-t-on ?

Une société d'assurance (il y en a plusieurs sur le marché, évidemment), vous propose de rembourser tout ou partie des frais vétérinaires de votre animal de compagnie. Vous payez une cotisation mensuelle, qui évolue, ou pas, avec l'âge de votre animal. Cette cotisation est plus ou moins élevée selon l'âge de l'animal, selon sa race, selon, éventuellement, le nombre de fois où vous avez fait appel à cette assurance santé.
Il y a en général une franchise, ou plancher : vous avez une facture de 100 euros, la franchise est de 20, l'assurance ne rembourse que 80.
Il y a en général un plafond, annuel ou par facture. Vous avez une facture de 2000 euros, un plafond de 1000, une franchise de 20 : l'assurance vous rembourse 2000-1000=1000 euros.
Les conditions définissent les actes ou produits remboursés ou pas : la liste peut être longue, il faut la regarder de près. Souvent, les vaccins ne sont pas remboursés, et les maladies qui auraient pu être vaccinées non plus (que l'animal soit vacciné ou pas, c'est aussi à vérifier). Bref, beaucoup de détails compliqués et essentiels.
Les cotisations mensuelles couramment rencontrées s'échelonnent entre 15 et 50 euros.

Le point de vue du propriétaire de l'animal

Les avantages semblent évidents : payer moins de frais vétérinaires, et avoir la possibilité d'offrir des soins plus onéreux à votre animal.

Mais il y a quand même quelques limites à garder à l'esprit :

Nous sommes tous pareils, et nous voulons qu'un investissement soit rentable. Ce n'est pourtant pas le but d'une assurance, par définition, et c'est un très gros frein à la motivation des maîtres. La plupart du temps, lorsque j'aborde le sujet, le dialogue est à peu près le suivant :
- Mais, docteur, est-ce que c'est rentable ?
- Rentable ? Non. L'idée, c'est de vous permettre de soigner votre animal en cas de coup dur. Mais s'il n'y a pas de coup dur, s'il ne tombe pas malade, s'il n'a pas d'accident, cet argent aura été investi "pour rien".
- Pour rien ?
- En réalité, non : vous aurez acheté une sécurité, à vous de voir si cela en vaut la peine. Car par contre, si votre chien est renversé par une voiture et que le chirurgien orthopédiste fait un devis à 2000 euros, vous allez y gagner énormément.

Les assurances, c'est comme les vaccins : quand on n'en a pas besoin, ils ne servent à rien.

Pourtant, il ne me semble pas que ce soit une bonne façon de réfléchir...

Il faut également tenir compte des avantages et inconvénients de chaque contrats. Et là, c'est la jungle : ils sont tous différents, difficiles à comparer au vu du nombre de paramètres, l'augmentation des tarifs selon le nombre de "sinistres" est imprévisibles dans les contrats qui prévoient ce paramètre...

Le point de vue de l'assureur

Son but est de gagner de l'argent.

Mais...

Je note presque systématiquement une augmentation du nombre de consultations pour les animaux assurés. cela semble évident : on hésite moins à aller voir le véto si l'on sait que l'on ne perdra "rien" si l'on y va finalement "pour rien".
La règle des trois jours, du coup, est faussée. Oui, vous savez, quand je demande depuis combien de temps l'animal est malade, en général, la réponse est "trois jours". Le premier jour, se rendre compte que quelque chose ne va pas. Le second, se dire que cela ne semble pas être juste un pet de travers. Le troisième, aller chez le véto.

Et puis il y a les maîtres qui veulent absolument passer leurs 5 chiens sur le compte du seul assuré. Et qui ne voient pas du tout en quoi cela pose un problème.

Il y a également ceux qui font assurer leur chien en prévision d'une grosse tuile diagnostiquée par le véto : "votre chien est dysplasique, dans 6 mois au plus, il va avoir besoin, d'une chirurgie lourde".

Vite, assurons-le.

C'est de la fraude, oui. Les assureurs sont conscients de ces limites, et certains se sont même retirés du marché en voyant la faible rentabilité de l'histoire. Une cliente, courtière en assurances, m'a un jour expliqué que lorsqu'elle assurait un chien de chasse, elle était sûre à 100% d'avoir un sinistre dans l'année. Elle a arrêté.

Je vous entends me répondre que les assureurs ne sont pas à plaindre. Ce n'est pas mon problème : je me contente de vous expliquer les enjeux. Il me semble que c'est un point essentiel lorsque l'on essaie de saisir les tenants et aboutissants de ces assurances-santé.

Et puis, cela incite à la réflexion sur notre assurance-santé, non ? je vous invite à écouter cette émission, avec ou sans rendez-vous, qui aborde bien le sujet.

S'il y a des assureurs qui me lisent, leur point de vue m'intéresse beaucoup.

Pour le vétérinaire

Au début, je ne voyais que des avantages à l'assurance-santé des animaux de compagnie.

Elles allaient me permettre de proposer un panel de soins complet, sans être bridé par des considérations financières. Depuis 2-3 décennies, l'offre de soin gagne énormément en qualité. Progrès de la science, progrès de la technologie, nous diagnostiquons plus de choses, avec beaucoup plus de moyens, nous pouvons également en traiter bien plus qu'avant.

Mais combien de chirurgies lourdes avortées faute de moyens financiers ?
Combien de chimiothérapies, d'immunosuppresseurs ou d'antiviraux laissés dans les frigos faute d'argent pour les payer ?
Quelle qualité de suivi pour les maladies chroniques lorsque le temps devient, forcément, de l'argent ?

Combien d'euthanasies pourrions-nous éviter ?

Ma clinique a investi lourdement. Bâtiments, renforcement de l'équipe (nombre d'ASV plus que doublé en moins de dix ans !), formation, matériel, temps. Et j'ai une conscience aiguë des limites financières de mes clients. Je sais que je ne peux pas faire correspondre les tarifs à l'offre de soin. Nous avons choisi de nous lancer à corps perdu dans la qualité, parce que c'est ce qui nous fait avancer, mes collaborateurs et moi, mais était-ce financièrement une bonne idée ?

En l'état actuel des choses, non. Nous gagnerions bien mieux notre vie si nous avions fait d'autres choix. Je ne pleure pas sur mon sort, soyons clairs, mais il n'y a pas de quoi pavoiser. Les vétérinaires ne sont plus du tout les notables qu'ils étaient dans les décennies 60-80, et nous trustons désormais les dernières places des classements en terme de rentabilité et de revenus dans les dossiers des organismes de gestion agréés. Des vétos font faillites, d'autres vivent décemment. Certains s'en sortent très bien.

Du coup, l'assurance-santé animale représente un espoir non négligeable pour notre profession.

Mais il n'empêche que cette problématique me file des nœuds à l'estomac.

De la pub ?

Je ne suis pas courtier en assurance. Les assurances ne me paient pas pour que je les vende, et il n'est pas non plus question que je distribue leurs flyers gratuitement. Je reçois très souvent des enveloppes pleine de pub à laisser en salle d'attente. Je fous tout à la poubelle.

D'ailleurs, chers assureurs, le code de déontologie interdit le courtage (article R242-62 du code rural). Je précise, car certains ont essayé, avec leurs gros sabots, en me proposant carrément un pourcentage. Youhou !

Tout courtage en matière de commerce d'animaux, la collecte ou la gestion de tous contrats d'assurance en général, y compris ceux qui couvrent les risques maladie, chirurgie ou mortalité des animaux, sont interdits aux vétérinaires exerçant la médecine et la chirurgie des animaux.

Et si je dois mettre la com' d'un assureur dans ma salle d'attente, j'aimerais autant mettre la com' de tous les assureurs. Distribuer ces pubs implique un message à mes clients : "cet assurance est bien foutue, allez-y".

Je ne suis pas là pour ça.

Et je n'ai pas non plus envie que mes clients pensent que ces assureurs me filent un pourcentage, ou je ne sais quoi. Je n'ai pas envie de prêter le flanc à ce type de critique.

Par contre, quand un client me demande mon avis sur un contrat, si j'en ai le temps, je le donne. Je regarde avec lui, je discute ses besoins, et vérifie les pièges les plus courants. Ce n'est pas vraiment mon boulot, mais je suis là pour conseiller, après tout.

Inéluctable ?

Je n'apprécie pas non plus le discours ambiant : on nous vend ces assurances comme "inéluctables". Une chance, une opportunité, et de toute façon une évolution nécessaire et souhaitable. Et si vous n'en voulez pas, vous l'aurez quand même.

Sans doute. Mais dois-je pour autant vendre mon stéthoscope aux assureurs ?

Je n'apprécie pas que certains assureurs s'appuient avec un message quasi-institutionnel sur la profession. J'ai l'habitude des messages du genre "formulé par un vétérinaire". "Créé par des vétérinaires." "Approuvé par des vétérinaires." Les gens ont, je l'espère, assez d'esprit critique pour ne pas se jeter béatement dans tout ce qui porte ce genre d'étiquette. Mais cela commence à aller plus loin, de nouveaux assureurs communiquant assez finement sur le sujet avec les vétérinaires : "fondée par trois vétérinaires, blablabla, du coup nous sommes plus pertinents, plus indépendants, nous ne voulons que votre bonheur." Sans déconner.

Et vas-y que j'installe mes fiches de remboursement dans ton logiciel vétérinaire, mais pas celles de la concurrence. Voilà un truc que je trouve profondément anormal : lors d'une mise à jour apparait un nouveau bouton qui permet de remplir automatiquement la fiche standard d'une mutuelle. D'une seule. je vous assure, vu comme c'est chiant de remplir ces fiches, ça donne forcément envie de pousser les clients vers cette mutuelle. Bien joué. Et puis, ça met son nom à l'esprit en permanence.

Vous trouvez ça normal ?

Pas moi.

Et après ?

J'en discutais il y à peu avec un dentiste, confronté à certaines de ces problématiques, mais avec beaucoup d'avances sur nous. Certaines mutuelles conseillent à leur client un cabinet plutôt qu'un autre, assurant un meilleur remboursement dans ce cas. Avons-nous vraiment envie de ça ? En tant que patients (ou clients pour les vétérinaires), ou en tant que praticiens ? La liberté, pour chacun, de choisir son vétérinaire (ou son dentiste, son kiné, bref...), remise en question ? Sur des critères financiers, puisque tout va se résumer à cela ?

Un vétérinaire anglais me décrivait un jour le système des mutuelles dans son pays, bien plus développé que dans le nôtre. Un détail m'avait frappé : la mise en place de protocoles liés à diverses situations médicales ou chirurgicales : si le protocole a été respecté, l'assurance rembourse. Sinon, allez vous faire foutre. Sans déconner ? Un assureur, m'expliquer comment je dois travailler ? Refuser de rembourser des soins, mettons, pour une parvo, parce que je n'ai pas fait le test-qui-va-bien en me contentant de traiter en fonction des symptômes observés, amplement suffisants dans la majorité des cas pour cette maladie ?

Et alors ?

Le moins que l'on puisse dire, c'est que je ne suis pas enthousiaste. Je me réjouis de la "solvabilité nouvelle" de ma clientèle assurée. Je râle sur la paperasse, mais je sais que l'on n'a rien sans remplir de papiers. Je comprends bien que l'augmentation du coût des soins vétérinaires ne peut pas être assumée par tous mes clients, que la situation n'est plus celles des années 80.

Mais je suis foutrement inquiet.

Parce que mon indépendance risque, une fois de plus, d'être mise à mal.

Parce que l'argent vient un peu plus s'insérer dans mes problématiques quotidiennes.

Parce que j'ai l'impression que la profession s'en fout, ou ne réalise pas les dangers qui nous guettent.

Je ne veux pas jouer à l'oiseau de mauvaise augure, passer pour le vieux con qui refuse le progrès, pour un chantre du "c'était-mieux-avant". Je suis persuadé que l'âge d'or est devant nous. Je ne suis pas un nostalgique.

Mais vous, mes confrères installés, les étudiants, les vieux briscards, les retraités, qu'en pensez-vous ?

Et vous, qui venez sur ce blog pour lire mon quotidien de vétérinaire, vous qui payez nos factures, quel est votre avis sur ces questions ?

Des sources pour aller plus loin

Union nationale d'associations de gestion agréées : vétérinaire 2008, consultez la ligne bénéfice tout en bas. Attention, ce bénéfice n'est pas le "net" d'un salarié : retirez 40-50% d'URSSAF, RSI et retraite pour avoir le net avant impôt. Notez la forte disparité entre les 4 quartiles de revenus.

UFC Que choisir ? : Dossier sur les tarifs des vétérinaires et sur les mutuelles de santé pour animaux de compagnie (pour abonnés)

AVERTISSEMENT : ce billet parle d'argent. Si vous venez troller en commentaire, pas la peine de venir crier à la censure, je virerai vos commentaires sans préavis. Je suis ouvert aux critiques et aux remarques si elles sont constructives. Le fiel n'est pas constructif.

dimanche 2 septembre 2012

Dilemme

Elle n'a que trois ans, elle est couchée depuis deux jours, un mois après son vêlage. En réalité, elle a un défaut de contrôle de ses postérieurs. On aurait pu penser à une chute, à une compression nerveuse liée au chevauchement. Le genre de trauma pas évident à récupérer. Il veut la faire partir à l'abattoir, mais lors de l'examen obligatoire avant l'envoi d'animaux couchés, je lui découvre une fièvre à 41°, qui interdit l'abattage. J'ouvre mon panel d'hypothèses, il le referme et choisit. Euthanasie.

Elle s'est barrée au fin fond d'un vallon, dans les bois, pour s'isoler et vêler. Il l'a cherchée jusqu'à la nuit tombée, a du passer à côté d'elle une fois ou deux, elle n'a pas bougé. Il ne l'a retrouvée qu'au matin, l'utérus renversé et déchiré. État de choc modéré, bonnes réactions à la perf'. J'ai découvert les dégâts au fil de mon intervention, les ai géré les uns après les autres, malgré le pronostic qui se dégradait. On s'est posé la question de l'euthanasie, nous avons choisit d'essayer. Deux heures de boulot et les médicaments. Elle est morte trois heures plus tard.

Toutes considérations affectives évacuées, les choix en médecine vétérinaire "bovine" (mais c'est valable pour tous les animaux dits "de rente", c'est à dire élevés pour dégager un revenu à leur propriétaire) se heurtent rapidement à une barrière financière.

Poser un diagnostic pour traiter un animal, cela a un coût.

Coût du déplacement et de la visite, à peu près fixes.
Coût des éventuels examens complémentaires. Les analyses, ça revient vite cher.

La médecine rurale, en tout cas individuelle, repose souvent sur un diagnostic clinique simple. On examine l'animal, on en tire des conclusions, et on traite à partir de ça. Pour aller vite et réduire les coûts. Bien entendu, il existe des tas d'examens complémentaires simples ou complexes, bon marché ou très onéreux. Nous réalisons nous-même les coproscopies parasitaires. Les analyses biochimiques, les sérologies ou recherches virologiques ont un coût "raisonnable" et sont facilement réalisables. L'imagerie, oubliez. De toute façon, on se sert finalement assez peu de tout cela. Nous avons deux mains et cinq sens (on va dire quatre, parce que bon, le goût...). Des gants de fouille, un thermomètre, un stéthoscope, et pas mal d'astuces dans nos manches.

Et il y a évidemment le coût du traitement.

Les antibiotiques et les anti-inflammatoires, pour des animaux de 50kg (veaux) à 1200kg (les gros taureaux), avec une moyenne à 600kg, ça coûte cher. Une bête association pénicilline/streptomycine, ça revient à quelques euros par jour. Un anti-inflammatoire performant avec un antibiotique récent et de longue action, et le prix du traitement peut s'envoler à 100 euros par tête de pipe. Plus le traitement et long, plus il coûte cher.

Et il y a les coûts indirects : ils n'apparaissent pas sur la facture du véto, mais ils sont bien réels.

Pour tout traitement médicamenteux, il y a des temps d'attente : la durée pendant laquelle les produits issus des animaux ne peuvent être consommés. Jeter le lait pendant 4 traites après la dernière injection, ça peut vouloir dire une semaine de lait à la poubelle. Une injection de pénicilline longue action, c'est deux mois d'interdiction d'abattage de l'animal. Pour un veau qui devait partir, c'est difficilement acceptable. Si c'est une vache qui vit sa vie de vache allaitante, ça passe très bien. Il faut, en plus, tenir compte du risque d'échec.

Cette limousine qui s'est blessée un membre, blessure non infectée, pas de fièvre, on peut décider de l'envoyer à l'abattoir (moyennant un examen sanitaire renforcé avant et après abattage), ou de la soigner. Mais si je la soigne et que ça se passe mal, je n'aurais plus la possibilité de la faire partir puisqu'elle aura de la pénicilline plein les muscles.
Cette vache laitière qui s'est cassée la gueule en salle de traite juste après le vêlage à cause d'une hypocalcémie, je peux la soigner, c'est facile. Une perf' de minéraux, et puis des anti-inflammatoire, parce qu'elle s'est bien amochée. Même dilemme, si elle n'arrive pas à reprendre le dessus.
Et même sans molécules avec temps d'attente. mettons que je n'ai utilisé que des minéraux qui n'entraînent pas de temps d'attente. Que le gars décide de s'y mettre, soigner la vache à part, la traire couchée, la lever à la pince, quatre, cinq, huit fois par jour. Pendant, disons, 5 jours. Et que nous constations que, non, elle n'y arrive pas, que l'hypocalcémie, ok, c'est passé, mais qu'elle a mal, qu'elle est peu motivée à se lever. Une vache, ça s'ankylose et se démuscle à une vitesse hallucinante. Et maintenant, même sans temps d'attente, elle est si faible que c'est foutu. Elle n'est pas présentable pour l'abattoir... Ce sera une euthanasie. On aurait mieux fait de l'envoyer à l'abattoir dès le début, elle serait passée.

Il y a aussi le coût caché du temps passé, de la charge de travail : bichonner des veaux en diarrhée, leur faire prendre des lactoremplaceurs, les attraper, leur faire des injections, les isoler du troupeau avec leur mère. Lever une vache couchée, la retourner régulièrement pour qu'elle ne soit pas tout le temps couchée sur le même côté. Faire des injections à un lot de taurillons tousseurs mais peu coopératifs. C'est non seulement pénible, mais dangereux. Avec les années, les médicaments sont devenus plus pratiques, mais... n'empêche, s'il y a 10 veaux en diarrhée à gérer en plus de la traite bi-quotidienne, c'est l'enfer, tout simplement. Et quand on pense que ces veaux peuvent valoir moins de trente euros, il y a de quoi désespérer...

On peut philosopher à l'envie sur les choix de l'élevage, sur le coût de la viande et du lait, sur le prix que les consommateur sont prêts à investir dans ces produits. J'entends déjà les végétariens me sortir leur couplet habituel. Cela ne m'intéresse pas : face à moi, j'ai des éleveurs qui doivent raisonner leurs choix en fonction d'une balance coût/bénéfice qui devient, de plus en plus souvent, défavorable à l'animal. Et je dois les aider dans leurs choix, leur présenter le plus honnêtement possible les risques et les chances de succès.

Nous ne soignons pour ainsi dire plus les ovins, ou les veaux laitiers mâles. Leur valeur est si faible que le déplacement d'un vétérinaire la dépasse, sans même parler de traitement. Alors on nous les amène parfois à l'arrière du C15, parce que bon, merde. On pourrait me dire que je suis trop cher. C'est une critique que j'accepterai quand je gagnerai bien ma vie. J'en suis loin... et mes tarifs "rurale" n'ont quasiment pas évolué depuis 10 ans.

Alors on conseille au comptoir, on met en place des protocoles de soins, on essaie de réduire les coûts des traitements - la meilleur protection contre la survenue d'antibiorésistances liées à l'utilisation débridée de molécules de dernières générations repose dans leur prix.

On essaie de faire le boulot. Pas au mieux, mais au moins pire.

Et ça me casse les couilles.

Soyons honnête : j'aime les contraintes de la médecine rurale. Il faut faire le boulot au moins cher et au plus simple. Ça oblige à aller à l'essentiel, et à garder les pieds sur terre. Ma chance de vétérinaire mixte, c'est de garder les bottes dans le fumier tout en m'offrant le confort d'une médecine canine "de pointe". Les deux s'influencent mutuellement, pour le meilleur à mon avis. Mais ces contraintes sont acceptables tant qu'elles restent "équilibrées". Tant qu'on n'est pas obligé de baisser trop souvent les bras.

Dans ma région où l'agriculture périclite, où les éleveurs s'enfoncent dans la morosité, on ne nous appelle parfois plus du tout. Ou juste pour euthanasier une vache. Je n'ai pas fait vétérinaire pour euthanasier des animaux.

vendredi 22 juin 2012

Vieux

"La vieillesse n'est pas une maladie." Cet axiome, je ne l'ai entendu qu'une fois ou deux, dans ma scolarité. Ou pendant mes stages, mes premiers remplas. Ou en entendant discuter des médecins. Ou des piliers de comptoir. Je ne sais pas.

Mais il m'a marqué.

Et cette phrase, pour moi, est devenue une litanie.

On ne guérit pas du vieillissement : ce n'est pas une maladie.

On ne prévient pas le vieillissement : ce n'est pas une maladie.

Mais la vieillesse est souvent le prétexte à une démission, lorsque je déroule un fil diagnostique, passant, étape après étape, les hypothèses les plus évidentes, pour m'acheminer vers la complexité.

"Oh, vous savez, docteur, il est vieux".

Entendez : "ne vous cassez pas le bol, ça ne sert à rien, de toute façon, il est vieux, il vaut mieux le piquer."

OK, il est vieux. Mais alors, pourquoi me l'avez-vous amené ? Pour que je mette un nom médical sur sa vieillitude, genre SVC ?

- Oh, madame, vous savez, c'est un SVC, et même, sans doute, un SVCEN (en anglais : ODSEN).
- Un SVCEN, oh non docteur ?
- Et si. Ca pourrait même être un SDC.
- Un SDC !! Alors... on l'euthanasie ?

Parce que voilà, on veut un bon argument médical pour déculpabiliser d'en avoir assez, pour se faire entendre dire, que, oui, ça suffit ? Pour que quelqu'un d'autre décide ? Moi ?

Remarquez, j'exagère. Parfois, le constat "mais est-ce qu'il n'est pas tout simplement vieux ?" est parfaitement sincère. Cette sincérité étonnée, je la rencontre en général avec les plus jeunes de mes clients. Ils ou elles ont 18, 20 ans, et ils n'ont pas encore eu besoin de se demander, très personnellement, si la vieillesse était autre chose qu'une maladie inéluctablement incurable.

Parfois, la demande d'euthanasie est parfaitement assumée. Reste à en discuter, même si certains ne viennent pas pour discuter.

Et parfois - moins qu'avant - c'est le véto qui se fend d'un "boah, vous savez, il est vieux, alors on va le piquer hein". Ma première euthanasie, c'était ça. J'étais stagiaire, quatrième année, et le (vieux) vétérinaire a reçu ces personnes âgées. Il a flairé le pyomètre de cette vieille golden, lui, le véto à vaches. Il l'a prouvé d'un coup d'échographe. Et puis il a énoncé sa sentence. "Elle est vieille. Fourrure, tu t'occupes de l'euthanasie." Je ne l'ai pas remis en question, le maître. Les gens ont été impassibles. Pas de larmes, pas de mots, ils s'y attendaient, je suppose. Surtout : ils n'attendaient pas autre chose. Moi non plus ? Moi, j'ai euthanasié la chienne, avec la certitude zélée de l'élève paralysé par le respect. Quel con. Évidemment, même si on avait discuté chirurgie, même si, même si, ça aurait sans doute fini pareil. Peut-être. Peut-être pas.
Nous ne sommes pas là pour décider à la place de nos clients. Nous pouvons avoir tort. Une cliente me reproche tous les trois mois d'avoir voulu, il y a deux ans, euthanasier son chat au taux de créat' délirant. Qui vit encore très bien sa vie de papy. Nous pouvons aller trop vite. Et puis, il y a cette routine qui nous encroûte, tous. Cette habituation, cette acceptation de la souffrance, cette certitude : de toute façon, on sait bien comment ça va finir. Autant abréger.

Non.

Ça ne marche pas comme ça. Parce que le chien, ou le chat, ben il est vieux, certes. Pas besoin d'un véto pour lire une date de naissance et calculer un âge. Mais le chien, il ne serait pas un peu cardiaque ? Le chat, beaucoup hyperthyroïdien ? Diabétique ? Ou plus simplement perclus d'arthrose ? Une hernie discale ? Un pyomètre ? Un hémangiome ? Une bonne vieille pyodémodécie des familles ?

Ah ben oui, il pue. Il est sale. Il bouge lentement. Mais, bordel, si on lui collait des anti-inflammatoires, il pourrait pas bouger plus vite ? Se remettre à remuer la queue avec un enthousiasme spontané ? Ou recommencer à dévorer ses gamelles, avec appétit ?

Comme avant.

Avant qu'il soit vieux, avant qu'il ne soit plus le compagnon que vous aviez choisi, celui qui pouvait faire des balades, celui qui jouait à la balle, celui qui venait ronronner dans le lit après avoir chopé quelques souris. Avant qu'un matin, soudain, vous réalisiez que, ça y est, il est vieux. Et qu'il doit souffrir, le pauvre, et qu'il n'y a plus rien à faire, alors, on va l'emmener chez le véto, qui va diagnostiquer un Syndrome du Vieux Chien (ou Chat), de préférence dans sa variante Euthanasie-Nécessitante, ou un Syndrome de Décrépitude Chronique. Comme ça on l'aura même amené chez le véto, on l'aura fait soigner, il n'aura rien pu faire, et on passera à autre chose. Facile.

Mais.

Non.

Alors, des fois, oui. Parce qu'il y a des maladies trop lourdes à soigner, ou juste pas soignables. Parce que, oui, l'âge est une excuse valable pour éviter certaines procédures médicales, lorsque le bénéfice est faible et le risque, ou les inconvénients, élevés. Je suis d'accord : imposer une mammectomie totale et une chimio à la doxo à une chienne avec des tumeurs mammaires métastasées de partout, dont l'espérance de vie se compte en jours, ou en semaines pour les plus optimistes, c'est plus que discutable.

Parce que lorsque l'insuffisance rénale chronique arrive à son terme, il faut savoir aider l'urémique en souffrance à partir.

Les plus observateurs parmi vous remarqueront que, bordel, si le vieux avait été amené avant, on aurait pu mieux l'aider. Était-il nécessaire d'attendre qu'il se paralyse pour se soucier de son arthrose ? N'aurait-on pas pu gérer son diabète avant qu'il ne vire à l'acido-cétose délirante ? N'y avait-il pas des signes d'appel ? Après tout, depuis combien de temps avait-il du mal à se lever, à monter dans la voiture, à sauter sur le canapé ? Depuis combien de temps maigrissait-elle tout en mangeant comme quatre et en descendant dix fois plus d'eau qu'avant ?

Bien sûr, vous avez raison. On aurait pu faire du bon boulot, plus tôt. Et souvent j'hérite de situations effectivement irrécupérables qui auraient pu être évitées, ou sérieusement retardées. Et trop souvent, je n'ai pas le choix, entre une agonie mal gérée (parce que nous n'avons pas accès à assez de soins palliatifs, pour moult raisons), et une euthanasie.

Mon discours n'est pas : "il ne faut pas tenir compte de l'âge de l'animal". Bien entendu : il faut en tenir compte, mais la vieillesse ne doit pas être une excuse ou un prétexte. Elle diminue les défenses de l'organisme, elle diminue les capacités de cicatrisation, de récupération, elle implique indirectement tout un tas de maladies qui, misent bout à bout, rendent nombre de prises en charge irréalistes.

Une ovario-hystérectomie sur un pyomètre, ce n'est pas irréaliste; Une mammectomie, même une, voire deux chaînes complètes, ce n'est pas délirant s'il n'y a pas de métastases. Une cardio-myopathie dilatée avec tachycardie paroxystique, ça se traite. Pas dix ans, mais quand même. Une arthrose douloureuse, une hernie discale avec début de perte de proprioception, ça se gère. Même un cancer incurable, ça peut se gérer.

Bien sûr, les critères financiers comptent. Le vétérinaire, ça peut vite coûter très cher. Mais la vieillesse ne doit pas être un maquillage pour des problèmes d'argent : ceux-ci doivent être envisagés pour ce qu'ils sont. Et il faut parfois - souvent ? - admettre qu'ils ne peuvent être surmontés.

Il faut aussi prendre en compte la volonté des propriétaires du chien ou du chat. Imposer une prise en charge, ça ne marche pas. Si refuser l'euthanasie aboutit à condamner le chien ou le chat à agoniser dans un coin de la cour, c'est nul.

Parce que c'est ça, mon boulot, et les bonnes âmes ne devraient pas trop vite l'oublier. Il est facile de s'indigner. Facile de juger, de reprocher aux gens de n'avoir pas mieux fait. Facile de refuser d'admettre les contraintes financières. De blâmer alternativement le véto, le maître et/ou le système capitaliste. Moi, mon problème, c'est de trouver, pour l'animal, les solutions les meilleures aux situations dont j'hérite. Par ailleurs, culpabiliser le propriétaire négligent est rarement constructif, au contraire. Le braquer, c'est le meilleur moyen de faire perdre ses chances à son animal.

Les incantations et les reproches, ça n'a jamais soigné personne.

Bien sûr, j'euthanasie, mais plus tellement des vieux. Maintenant, j'euthanasie plutôt des malades pour lesquels je n'ai pas d'alternative acceptable.

Beaucoup sont vieux.

jeudi 12 avril 2012

Vétérinaire, médecin

Je suis vétérinaire.

Beaucoup généraliste, pas mal obstétricien, chirurgien, un peu ophtalmo, un peu dermato, un peu anapath, un peu cardio. Certains de mes confrères se spécialisent, formations complémentaires, diplômes ou expérience.

Certains amis me disent : "je préfèrerais être soigné par toi que par mon médecin."

Parce que moi, contrairement à leur médecin, j'explique.

Parce que moi, contrairement à leur médecin, je m'implique.

Mais suis-je plus compétent ? Qu'un médecin généraliste ? Non. Autant, peut-être, si la comparaison a un sens.

Qu'un médecin spécialiste ? Non, certainement pas. Et mes confrères spécialisés, dans leur domaine, sont certainement moins compétents que les spécialistes "correspondants".

Je ne parle là que de compétence, de savoir, de précision du geste, de possibilités diagnostiques et thérapeutiques. Je ne parle pas de qualités humaines, car il y a de tout partout. Vous allez me dire que votre médecin est nul, alors que votre véto est génial. OK, mais l'inverse est sûrement vrai pour quelqu'un d'autre. Je ne parle pas de cas particuliers.

Nous sommes moins bons, parce que nous avons moins de moyens, et parce que nous faisons trop de choses.

Moins de moyens parce que le portefeuille bloque forcément les possibilités diagnostiques et thérapeutiques.

Moins de moyens parce que la recherche en médecine vétérinaire, même si elle a fait des pas de géant depuis trente ans, est en retard, très en retard. Moins de moyens, moins de chercheurs, moins d'enjeux. C'est normal !

Pour autant, dois-je en conclure que je fais de la moins bonne médecine que les généralistes de mon village ? Et puis d'ailleurs, cette question est-elle pertinente ? En tout cas, elle est régulièrement soulevée par mes clients, qui sont aussi leurs patients.

J'ai eu la malchance d'être emportée dans un tourbillon médical, lors d'une urgence. D'être aux premières loges, avec la possibilité de saisir et comprendre tout ce qui se disait ou se faisait autour de moi. Je suis admiratif. Pas forcément envieux, parce que je doute de la pertinence d'une telle qualité de soins pour nos animaux, avec tout l'amour et le respect que j'ai pour eux. Être vétérinaire m'a permis, très tôt, de sortir des réflexions binaires d'ado sur le thème "une vie animale vaut autant qu'une vie humaine". Évidemment je caricature mon propos, mais c'est essentiel. Ne jamais perdre de vue que les animaux sont... des animaux ! Qui souffrent, qui ont des émotions, leur connerie, leurs qualités, mais des animaux.

Je ne suis pas envieux, donc, mais admiratif. J'aimerais en savoir autant, j'aimerais avoir accès à ces médicaments, à ces techniques d'exploration. J'aimerais disposer d'un tel réseau. Les possibilités se multiplient depuis des années, mais nous jouons si souvent aux devinettes, quand les médecins peuvent confirmer ou infirmer leurs suspicions avec une infime marge d'erreur.

Alors je complexe. Comme beaucoup de vétérinaires. Mais je me révolte lorsqu'on me prend pour un con, et j'ai un sourire dépité lorsqu'un médecin sort une énormité. Surtout si je sais qu'il a tort, pour la toxoplasmose ou un cas de dermato soit-disant parasitaire. Ou autre chose. Surtout si il ne m'écoute pas parce que, après tout, je ne suis qu'un vétérinaire.

Ducon.

D'autant que j'ai quelques beaux souvenirs de collaborations inopinées avec des médecins. Une suspicion de tuberculose sur une personne âgée déclenchée par une suspicion sur son chat. Une teigne, lorsque les pièces de puzzle s'assemblent pour moi en consultation, quand le médecin n'a vu que l'enfant. Une intoxication.

Et je m'énerve aussi lorsque quelqu'un refuse une possibilité pertinente proposée par son médecin ! Le plus souvent par méfiance ou manque d'information, quand c'est, à long terme, une question de santé essentielle, voire de vie ou de mort. Remise en cause de traitements pourtant cohérents, d'examens peu invasifs, de diagnostics, même. On peut, on doit être critique envers son médecin - comme envers son vétérinaire. Évidemment, c'est difficile, car cela nécessite des connaissances et des modes de raisonnements qui ne s'apprennent pas sur internet ou dans la salle d'attente du coiffeur. Mais cela ne signifie pas pour autant qu'il faille refuser une prise en charge "parce que ces toubibs, ils n'y connaissent rien". "Parce que ces toubibs, ils sont tous pourris." "Parce que les médicaments, c'est juste du poison, c'est juste pour le pognon." Cela me frustre et me met en rage, même. Principe de précaution, superstition, biais de confirmation. J'abhorre ces barrières. Alors parfois, un client me pose une question sur son propre cas. Et parfois, je suis un déclic pour l'acceptation d'un traitement. Je n'aime pas cette position, même si elle peut être très satisfaisante, quand on a l'impression d'avoir aidé. Mais qui suis-je pour conseiller, quand je ne connais pas le dixième du dossier ? Alors je rassure, avec beaucoup de conditionnel. Je renvoie vers le médecin. Parfois, c'est utile.

Eolas dit que le pire ennemi d'un avocat, c'est son client. J'ai souvent l'impression que le pire ennemi d'un médecin, c'est son patient. Et ne venez pas me parler d'acharnement thérapeutique ou autres problématiques extrêmes, c'est de la médecine de tous les jours que j'évoque.

J'aimerais tant être aussi fort que ces docs de l'hôpital, que ces généralistes qui parlent de pathologies que je comprends à peine. Je ne peux pas, je fais trop de choses, et puis, je n'en ai pas les moyens.

Alors je continue à faire ce que je fais le mieux : écouter, diagnostiquer, traiter, expliquer. Un service de proximité, de qualité. Nous nous formons. Nous embauchons, nous nous équipons, nous nous donnons autant de moyens que possible pour servir une clientèle toujours plus exigeante, pour le meilleur et pour le pire. Je dis "nous" parce que cette progression passe forcément par des moyens humains et financiers qu'un véto solitaire ne peut s'offrir.

Alors pourquoi complexer ?

Parce qu'il y a des Jaddo, des Borée, des Stockholm. Ils sont sans doute compétents, ils sont certainement d'excellents soignants. Ils se remettent en question, ils disposent de réseaux plus ou moins formels pour ce faire, ils ont Prescrire. C'est ce que j'admire le plus, au-delà de l'excellence, en médecine humaine.

Moi j'ai mes bouquins, mes experts, un pauvre dico des médicaments vétérinaire, une pharmacopée qui oscille entre l'excellent et l'inutile... sans que ce dernier ne soit suffisamment remis en question.

Mais j'ai quand même mes avantages ! Je ne suis pas contraints par des protocoles de soins écrits par des obtus, mais je peux en trouver de bons si je cherche. Je n'ai pas la pression de la vie humaine sur les épaules, et cela m'offre une liberté inespérée. J'ai le droit de bricoler, j'ai le droit d'essayer, parce que de toute façon, personne ne le fera à ma place. La fierté lorsque j'ai refait - et proprement s'il vous plait - une mandibule fracturée avec un vieux mandrin, un fil de fer et deux pinces !

Alors je guette, je lis, je cherche. Des sites vétos, des sites médicaux. Je discute, j'enrichis mon réseau de spécialistes, les mails fusent, les dossiers se promènent.

Pour mon plus grand plaisir.

Et lorsque je regarde le chemin parcouru depuis que j'ai commencé à travailler, je me dis que mon métier a bien changé. Pour le meilleur.

dimanche 4 mars 2012

FEI-GNANTS !

- C'EST-QUOI-CETTE-FACTURE ???

L'heure : 11h30

Le lieu : la salle d'attente.

Les personnages : 5 ou 6 personnes dans la salle d'attente, une consult' en cours, moi qui bricole de la paperasse, et un confrère qui s'apprête à partir en prophylaxie, bonnet vissé sur la tête.
Je reconnais la voix, évidemment. Le genre de client dont chaque véto rêve de se débarrasser. Il nourrit tellement peu ses "troupeaux" de moutons et de vaches que ses bestioles ont l'air d'être naines, et qu'elles ne valent décidément rien - du coup, il se plaint que l'élevage ne rapporte rien. Ça lui rapporte au moins les primes, et ça me désespère. Il n'est pas idiot, loin de là. Il fait quinze petits boulots à la fois. Quand on intervient sur une de ses bêtes, on est sûr que c'est pour du grand n'importe quoi, et que ça va claquer. Il me donne simplement l'impression de vivre dans un autre monde que le mien, pas vraiment dans le passé, mais dans un genre d'univers parallèle. Nous ne nous comprenons pas.

Indications de mise en scène : Manifestement, le client est remonté. Mon collègue me regarde entre deux portes. Nous sommes dans les coulisses. Je soupire. Le type hurle et trépigne dans la salle d'attente. L'ASV lui précise que tant qu'il ne parlera pas normalement, elle ne lui répondra pas. Du coup il agite sa facture, et détache les syllabes.

- C'EST-QUOI-CETTE-FAC-TURE ?
- La facture pour les prises de sang, c'est marqué dessus.

L'ASV a une voix posée. Il y a de la colère et du mépris dans sa voix.

Je n'ai aucune envie d'y aller. Pourtant, il y a de quoi se défouler, mais... pfff. Mon confrère a un sourire vicieux, et s'avance bravement. Je vais pouvoir lâchement l'écouter recadrer les choses. J'ai horreur des conflits.

- Bonjour monsieur, quel est le problème ?
- J'AI REÇU CETTE FACTURE ET JE VEUX SAVOIR CE QUE C'EST !

Mon confrère parle très doucement. L'ASV l'ignore et tente de servir les clients au comptoir, qui regardent la scène d'un air désemparé.

- Et bien, c'est la facture pour les prises de sang d'achat de vos vaches.
- HA ! JE LE SAVAIS !
- Mmhhh ?
- VOUS ÊTES DES FEIGNANTS ! VOUS ÊTES PAS VENUS !
- Non, nous avions convenu d'un rendez-vous pour contrôler les tuberculinations, et vous n'aviez pas attrapé vos vaches. Vous avez répondu que vous ne pouviez pas les reprendre.
- DES FEI-GNANTS !

Le client en colère trépigne et agite sa facture de haut en bas, plafond-sol, plafond-sol.

- Puis vous avez appelé deux heures plus tard, pour que nous venions tout de suite, et nous ne pouvions pas.
- DES VO-LEURS !
- Quand ma consœur est arrivée...
- DEUX HEURES PLUS TARD !

Il postillonne comme éternue un broutard bien grippé. Ou un chat pourri de coryza.

- Une. Quand elle est arrivée, vous aviez libéré vos vaches dans un parc, elle n'a pu contrôler les tuberculines comme prévu.
- JE VOUS AI ATTENDU DEUX HEURES, J'AI APPELÉ DES GENS !
- Et nous ne pouvions pas nous libérer car nous avions des urgences à gérer.

Mon confrère parle toujours très doucement, très calmement, avec une pointe cruelle et ironique dans la voix.

- DES URGENCES !? VOUS ÉTIEZ ICI !
- Oui, des urgences avec des chiens.
- DES CHIENS ! VOUS ÊTES DES FEI-GNANTS !VOUS PRÉFÉREZ RESTER AU CHAUD PLUTÔT QUE VOUS OCCUPER DES VACHES !

Le public, dans la salle d'attente, prend un air féroce, ou désespéré.

- Oui, bien entendu, nous préférons rester au chaud !
- JE LE SAVAIS VOUS ÊTES DES FEI-GNANTS !
- Les plus grands feignants du monde.
- AH OUI, AH OUI ALORS !DES FEI-GNANTS !
- Oui, oui.
- DES FEI-GNANTS !
- Tellement feignants que vous devriez changer de véto.
- JE VAIS CHAN-GER DE VETO !
- Vous avez tout à fait raison. Ici, nous sommes des feignants.
- DES FEI-GNANTS !
- Oui.
- ET LA FACTURE, JE LA PAIERAI PAS !
- Mmhh mmmhh.

Mon confrère brise là, et se dirige vers le fond de la clinique, pour enfin partir faire ses prises de sang.

Le type reste tout seul, à agiter le bras avec sa facture au bout. Il cherche contre qui se retourner. Tente avec l'ASV, qui l'envoie bouler.

Il tourne sur place.

- DES FEI-GNANTS !

Et fait sa sortie.

De toute façon, sa femme nous a appelé ce matin pour nous dire qu'elle avait envoyé le chèque...

Il y a effectivement des clients dont nous ne voulons pas. Complètement à côté de la plaque, odieux, capricieux, voire méchants. Celui-ci a commencé à nous appeler parce que ses vétérinaires habituels étaient des feignants (...). Il avait annoncé qu'il changerait aussi de véto sanitaire, nous avions soupiré en imaginant la galère de la prophylaxie chez lui (le véto sanitaire, c'est le véto "officiel" qui réalise les prises de sang pour la prophylaxie, on peut en changer, mais cela demande de remplir quelques papiers, et de ne pas laisser d'ardoise chez le précédent). Finalement, 3-4 années sont passées, et il n'a rien fait - tant mieux pour nous, désolé pour les confrères. Il a de toute façon continuer à "se servir" à droite, à gauche.
Lorsque ce genre d'individu appelle pour la première fois, nous savons que cela ne durera pas. Il y en a dans toutes les clientèles. Tous les vétérinaires les connaissent, en discutent parfois lors des réunions. "Ah il t'a appelé, Machin ? Pfff, ben bon courage, hein."
Nous ne comprenons pas bien comment "ils tiennent". Il ne font rien de franchement mal, du moins pour ce que nous voyons. Ce ne sont pas des éleveurs, au sens noble du terme. Certains franchissent parfois une limite - bien subjective - et se retrouvent face aux services vétérinaires, essentiellement pour des motifs de protection animale. D'autres "se font coincer" sur des problèmes sanitaires. La plupart, finalement, ne font rien de mal. Rien de bien non plus, remarquez.

Le plus souvent, les clients mécontents sont ma - notre - hantise. Parce que nous nous donnons au maximum, parce que nous nous investissons beaucoup. Dans ce genre de cas, non, le conflit est finalement assez facile à gérer. Le type se disqualifie de lui-même. J'ai beaucoup plus de mal lorsque les gens sont injustes ou qu'ils ne comprennent pas un échec, une difficulté ou une facture, alors que je me sens droit dans mes bottes, et que la personne en face de moi est sincère et blessée.
Et puis d'autres fois, comme là, cela tourne à la farce. Il est facile de se moquer, d'ailleurs, mais je suis désemparé : l'image "d'univers parallèle" est assez juste. Je n'arrive pas du tout à comprendre le point de vue de mon interlocuteur, ou alors je le trouve tellement grotesque que je dois admettre, soit qu'il se fout de notre gueule, soit qu'il est "bête et méchant". Or je ne pense pas que cette personne soit bête, justement. Et si je me dis "il est méchant", je vois le visage de la nièce de Tatie Danielle révélant cette pertinente observation à son époux.
Et le film finit par nous la rendre sympathique, la tatie, nous "expliquant" même pourquoi elle est si méchante. On lui pardonnerait tout. A la limite, il n'y a que la mort de la femme de ménage qui ne passerait pas, mais on finit... par l'oublier. En se disant que la vieille n'a pas toutes ses facultés.
Mais lui ? J'ai aussi envie de lui "pardonner" (notamment parce que, dans le fond, je m'en fous), mais j'ai confusément l'impression que je rate quelque chose. Qu'il me manque une clef.

Remarquez, vous avez raison : il s'en balance, de mes questionnements et de mon "pardon".

Mais moi, du coup, je suis... frustré.

jeudi 29 décembre 2011

Prendre son temps

Officiellement, les journées de travail durent 8h. De 9h à midi, de 14h à 19h. Classique, et bien suffisant. Surtout quand on dépasse presque toujours jusque 12h30 et 19h30, voire 20h. Hors astreintes.
Un rendez-vous toutes les demi-heures, sauf pour les trucs tout bêtes, comme les retraits de points. Vaccins, consultations médicales ou chirurgicales, contrôles "complexes", 30 minutes, en prévoyant les débordements sur les sujets qui sentent le CDM. Une demi-heure, ça permet de prendre son temps, de discuter prévention, et puis on finit souvent en 20-25 minutes, ce qui permet de passer les coups de fil aux confrères, de vérifier la commande suivante, de rédiger un certificat, de contrôler un animal hospitalisé, de rappeler un propriétaire d'animal pour vérifier que tout va bien, de lire un peu la presse professionnelle, de changer les bains de la développeuse radio, de discuter avec une ASV au sujet d'un client, d'un patient, de la compta ou des stocks, d'un pc qui déconne ou d'un débit de perf', d'un cas qu'elles n'ont pas compris ou d'un planning de visites, bref de toutes ces petites choses qui prennent parfois un peu de temps.
Beaucoup de temps.
Ça permet aussi d'absorber les inévitables clients sans rendez-vous, et les urgences qui viennent tout bousculer.

Mais j'ai réalisé il y a peu que nous ne prenions plus de pause.
Je veux dire : plus du tout. Pour un café, lire des mails persos, le fil twitter ou fumer une cigarette dehors. Juste pour raconter des conneries.
Au fils des mois, puis des années, notre équipe est devenue une mécanique exigeante et bien huilée, très efficace, en perpétuelle remise en question et réorganisation, sous les suggestions ou les intuitions des ASV comme des vétos. Parfois même des stagiaires.
Mais nous ne nous posons plus.
Ce qui est parfait pour arrêter de fumer.

Pas de management ou de méthodes existentielles. Nous avons réussi à monter une équipe harmonieuse, efficace, motivée. Pas sans couacs ni heurts, il y a des coups de gueule, des moments de découragement, les interactions entre le personnel et le professionnel. Pas vraiment des amis, bien plus que des employeurs et des employés, des confrères et des collaborateurs. Un groupe qui fonctionne.

J'ai comme l'impression d'une course folle.

Pour les vétos, un perpétuel mouvement, en équilibre entre les salles de consultations, les visites et le bloc, le chenil, le bureau et le téléphone. Penser à tout, tout le temps. Noter, se faire rappeler, ne rien oublier. Un oubli, c'est un client mécontent, un médicament qui manque, un animal en danger. Ou au moins négligé. Une pression permanente, sur tout le monde, partout. Combien de coups de fils passés de la maison un jour de congé ? Depuis l'hôpital quand on y a accompagné un proche ?
Bien sûr, il faut savoir prendre des jours de repos chaque semaine, prendre des vacances, tout couper. Facile à dire, moins à faire, c'est juste un coup de fil, hein, ou quelques dossiers qui peuvent être faits par mail, depuis la maison.

Ça, on le sait. On le fait plus ou moins bien, on se surveille les uns les autres. Jusqu'à dire aux ASV de ne plus décrocher si elles voient le numéro d'un confrère en congé s'afficher sur le téléphone de la clinique. C'est presque un jeu.

Pareil pour les ASV, avec les afflux permanents de clients venus chercher un renouvellement, un médicament pour les lapins, les poules, la vache, tamponner des cartes roses pour les vaccins FCO, commander les DAP, noter les produits pour les commandes, prendre les rendez-vous, mettre la seconde ligne en attente, la reprendre, aller aider le véto qui appelle au secours-que-c'est-urgent-bordel-laisse-le-téléphone, surveiller la fauche dans le rayons de laisses, colliers et jouets, conseiller pour des croquettes, passer un coup de balai, organiser le passage d'un véto itinérant, ou synchroniser une visite avec le maréchal-ferrant, aller vérifier les perfs au chenil, y faire une glycémie, repasser un coup de balai, mettre une fiche à jour, nettoyer les cages, encaisser un règlement, ouvrir le courrier, calmer un maître anxieux, donner des nouvelles du chat opéré, expliquer que le véto est déjà en visite et que, oui, il va arriver pour le veau à perfuser. En français, en anglais, en allemand, en néerlandais.

Mais quand est-ce qu'on le prend, le café ?

Quand est-ce qu'on débranche le téléphone, qu'on laisse la file devant le comptoir, qu'on crée un trou entre les consults, qu'on oublie un peu les hospitalisés ?

Est-ce qu'il faut une décroissance de l'efficacité, ou un coup de collier pour ménager une pause, qui ne vient jamais parce que le téléphone sonne sans répit ? Que les urgences ne cessent de débouler ?

Zapper, en permanence, des soins à la compta, de la commande à la prise de rendez-vous, des pansements au ménage, de la suture à l'endocrino, d'une euthanasie à un parage de pied, d'une césarienne à la coupe des dents d'un lapin nain. Je suis super fier de nous. Mais je suis super inquiet aussi.

mercredi 19 octobre 2011

L'injustice, la Bonne Parole et le renoncement

Le sentiment d'injustice

Une dame, assez âgée, avait envoyé son mari pour leur vieille chienne à la clinique "parce qu'elle n'allait pas bien". Pyomètre, tumeurs mammaires a priori bénignes, un cœur plutôt bon et des reins corrects. Un de mes confrères - qui travaille avec moi - avait reçu le monsieur, posé le diagnostic, affiné le pronostic, proposé la chirurgie, avec ses limites et ses risques, établi un devis, puis donné le rendez-vous, après consentement du monsieur.
La dame avait rappelé le soir même, incendié une ASV, et annulé le rendez-vous. Nous nous en étions rendu compte le lendemain, et puis nous étions passé à autre chose.
Une semaine plus tard, la dame rappelait en demandant que je vienne (personnellement) euthanasier la chienne, à son domicile. J'y suis allé, et j'ai découvert la consultation de mon confrère, sur lequel la dame s'est répandue en critiques méchantes, sur un mode "il ne fait pas attention aux animaux, lui, il ne pense qu'à l'argent, lui..."
Moi, je suis un saint, apparemment.
Et la dame de me plaindre d'être "obligé de travailler avec un type comme ça parce qu'on ne trouve pas facilement des vétérinaires en zone rurale, de nos jours". Je pouvais bien argumenter, expliquer, et défendre mon confrère, non, j'étais tellement gentil que je ne voyais pas avec qui je travaillais. Et la dame - qui n'avait pas vu mon confrère en consultation, elle - de m'expliquer que tout son quartier, et même son médecin, étaient bien d'accord : on n'opère pas une chienne aussi âgée. D'ailleurs "la preuve, vous avez vu comment elle est, aujourd'hui ?" Son mari, qui avait amené la chienne en consultation, se réfugiait dans un silence malheureux.
Je lui ai dit que si, on l'avait opérée, elle serait sans doute sur ses pattes. Que oui, elle était vieille, arthrosique, et malade, mais qu'un pyomètre, si les reins étaient bons, cela valait toujours le coup d'opérer. Elle ne s'est pas offusquée, et pourtant j'ai parlé assez crûment, mais sans méchanceté. Elle a pensé que je voulais juste défendre mon collègue.
Il l'a très mal vécu.

A chaque fois, je ne peux m'empêcher de conclure par un "tout ça, pour ça ?". S'impliquer, expliquer, s'investir, décortiquer, nuancer, pour finir victime de ragots et commérages, se faire poignarder dans le dos par le coiffeur (on a l'habitude...), le voisin-qui-a-toujours-eu-des-chiens, le médecin-qui-s'en-fout-et-qui-ne-va-pas-se-fâcher-avec-sa-patiente-parce-que-bon-il-a-d'autres-problèmes-à-gérer, ou par un confrère qui s'en fout tout autant, qui ne sait peut-être même pas que la dame a déjà consulté ailleurs, ou qui a juste manqué les règles élémentaires de l'élégance... Bon, quand on a tort, ça fait mal où on appuie, mais c'est le "jeu". Quand on a raison, cela dit... c'est le genre de douleur lancinante qui empêche de dormir, qui travaille au réveil, et qui assombrit une journée.

Évidemment, il y a une série de clients qui sont à côté de la plaque parce qu'ils sont en deuil, bouleversés, bref : pas dans leur état normal. Avec eux, pas de frustration. Nous perdons parfois des clients sur ce genre de situations, et c'est normal. Il y a aussi ceux que nous mettrons, à tort ou à raison, dans la catégorie des "cons". Le beauf prétentieux qui se fâche parce qu'on soigne son Maine Coon comme un chat de gouttière, ou celui qui ne veut pas des explications, mais de l'action, puis qui se plaint parce que c'est compliqué.

La dame dont je parle ci-dessus avait, je le sais, de nombreux autres problèmes à gérer (des vrais, des sérieux), pensait que nous allions euthanasier sa chienne, et a du avoir du mal à accepter que nous proposions un traitement. Dans sa tête, le film était déjà tourné. Alors, parce que c'est le plus simple, elle a raconté le film à sa façon à ceux qui l'approuveraient, notamment parce qu'elle avait des problèmes bien plus graves à gérer. Je le sais, mon confrère le savait, mais n'empêche.

Il y a ceux qui nous font tomber les bras par terre au milieu d'une performance diagnostique. Un jour, j'ai eu un magnifique : "En Hollande, les vétérinaires, quand ils ne savent pas, ils font des antibiotiques et de la cortisone longue action, faites ça." Le type était dentiste à la retraite, en plus.

La vraie blessure vient plutôt de ces clients qui nous écoutent, qui sont attentifs, et qui interprètent mal nos motivations ou notre démarche. Et qui du coup se plaignent que l'on ne s'occupe pas "bien" de leurs animaux. Qui nous jugent indifférents, incompétents, menteurs, manipulateurs ou que sais-je. Certains ont été jusqu'au courrier à l'Ordre. Rien de méchant, nous étions droits dans nos bottes. Mais ça fait mal.

Être un apôtre de la Bonne Médecine ?

Lorsque nous comparons, avec mes confrères, notre façon de gérer les incohérences de nos patients, leurs demandes de médicaments qui ne servent à rien, leurs auto-diagnostics foireux, leurs idées fausses et leurs préjugés, je me rends à chaque fois compte du gouffre qui sépare notre façon de gérer. Et quand je constate que je suis souvent le plus jeune du lot, je me dis que c'est une question de génération, ou l'installation d'une tranquille lassitude chez les plus âgés. Et puis, parfois, je tombe sur un confrère ou une consœur plus jeune, qui, elle aussi, laisse aller. Est-ce une forme de renoncement ? Et... est-ce important ? Est-ce que je suis un chiant de donneur de leçons ? Et si oui, ce qui est sans doute le cas, est-ce que c'est grave ?

Notez bien que je ne dis pas que les vétérinaires n'ont pas, eux aussi, des habitudes à la con, des préjugés, des archaïsmes, des incohérences. Je parle de ma boutique, et de ce qui s'y passe, ainsi que des discussions que j'ai avec des confrères et consœurs. Je ne suis pas là pour juger le boulot des autres.

J'essaie de ne jamais laisser passer une ânerie. Je n'y passe pas l'après-midi. J'ai d'autres consultations à faire, d'autres enjeux plus importants, je peux admettre qu'on ne veuille pas m'écouter ou me croire - je sais la force des préjugés, des habitudes, de ces "certitudes" confirmées par l'expérience personnelle (en tout cas quand cette expérience va dans le bon sens). Mais je vis très difficilement ce sentiment d'injustice qui accompagne la mauvaise perception de mes motivations, de mes actes, de mes choix. Ou de la médecine, au sens large du terme. C'est le genre de trucs qui me pousserait à ouvrir un blog, tiens, juste pour... me justifier ?

Ou même justifier la pertinence de mon travail.

Il y a les situations "tarte à la crème". Pour être heureuse, une chienne/chatte doit avoir fait des bébés. Si on le castre, il ne pourra plus chasser. Elle a été saille par un bâtard, elle ne pourra plus jamais faire des chiots de pure race. Il faut qu'elle ait deux portées pour ne pas avoir de tumeurs mammaires. ce genre de conneries, je ne peux pas laisser passer. Ce sont des cas évidents, où le risque pour l'animal est réel en raison des préjugés. Alors j'explique, j'argumente, je démontre, par l'absurde s'il le faut, avec des exemples, toutes la dialectique qui me permettra de convaincre. Je suis bon à ce jeu là. Et si on ne m'écoute pas, au moins, j'aurais la conscience tranquille, celle d'avoir satisfait à mon devoir de conseil.

Anthropomorphisme, vieilles idées reçues, mauvaises interprétations. Parfois, sur ces sujets, ma blouse blanche me dessert, je serais plus convaincant si j'étais juste un individu lambda ! Alors, souvent, je triche, je mens, raconte une anecdote improvisée sur mes animaux, pour montrer que, moi aussi, j'ai constaté ce problème, ou ce petit machin qui n'est même pas un problème, et que je sais donc de quoi je parle. Et ça passe beaucoup mieux que les explications, même claires et pédagogiques, sur les faits, l'état des connaissances ou les biais de raisonnement.

Et puis il y a les cas plus anecdotiques, raisonnements tronqués, biaisés, interprétations erronées de la cause d'une maladie, parfois amusants, parfois navrants. Mais pas dangereux. En général, je corrige, mais sans insister. Si je vois que me mettre à dos le propriétaire de l'animal risque de faire échouer mon traitement, je reste discret, tourne autour du pot, suggère une autre étiologie, explique les autres possibilités sans discréditer les hypothèses du maître. Faire sentir aux gens qu'ils ont tort n'est pas toujours le meilleur service à rendre à leur compagnon. En général, je note sur la fiche l'interprétation du propriétaire de l'animal, pour en tenir compte dans le suivi du cas ou pour y revenir, à l'occasion lors d'une consultation qui n'aura rien à voir. Mériter et gagner la confiance des gens avant de heurter leurs convictions.

Renoncement

Comme celles concernant les gouttes ou les granules homéopathiques qu'ils ont rajouté au traitement. Là, je renonce. Sauf s'ils arrêtent ce que moi, j'ai prescris. J'ai testé plusieurs fois. Expliquer par A+B pourquoi ça ne marche pas, c'est le meilleur moyen de passer pour un incompétent (!). Et ce n'est un service à rendre ni à l'animal... ni à mon portefeuille ! Je ne suis pas un héros. Mais alors, si je renonce là dessus, est-ce que je vais finir par renoncer sur toutes les théories du complot, toutes ces interprétations foireuses et ces raisonnements absurdes ?

En fait, pour certains, j'ai renoncé : je ne les reçois plus en consultation, je les laisse à un de mes confrères qui s'est fait une spécialité, pour ces personnages, du "oui, oui" concerné et indifférent.

Le souci, c'est que ce genre de "oui, oui" discrètement sarcastique est déjà, en soi, un encouragement. Et qu'il peut parfois être très franc, ce qui est un excellent coup de poignard porté dans le dos de ceux qui espèrent faire passer un message. Alors tant qu'il s'agit de ceux qui travaillent dans ma clinique, nous prenons garde à prévenir les incohérences. Notamment, comme je le disais, en indiquant dans les fiches les interprétations des clients. Marrantes, ou pas marrantes.

Ce sentiment d'injustice qui vient souvent noircir ce boulot pourtant tellement lumineux, finalement, s'exacerbe lorsque j'ai la conviction que mentir, ou simplement laisser tomber me faciliterait énormément la vie. Lorsque j'ai l'impression que les gens me prendraient, du coup, pour un meilleur vétérinaire.

Mais là, même s'ils sont rayonnants, le moins que l'on puisse dire, c'est que je ne suis pas fier.

Alors je sais que je ne vais pas, comme ça, du jour au lendemain, tout laisser tomber et renoncer. Je sais aussi que je ne serai pas toujours un héros, que je ne prêcherai pas tous les jours la bonne parole - c'est déjà le cas. Je sais que la grande majorité de mes confrères est comme moi. J'aligne les poncifs, mais cette souffrance est réelle.

Surtout lorsque l'on prend conscience que l'on est le seul à savoir que l'on se tient droit dans ses bottes.

PS : ce billet qui part un peu dans toutes les directions est le fruit de mes propres interrogations et réactions à la lecture des billets de Borée et Martin Winckler. Prenez-le pour ce qu'il est : une étape dans ma façon d'appréhender mon travail.

jeudi 7 juillet 2011

Prescription et délivrance du médicament vétérinaire

S'il y a bien une thématique à la mode en ce moment, c'est celle du conflit d'intérêt. Et celle-ci s'entrechoque actuellement avec celle de l'antibiorésistance, ce qui place les vétérinaires sous les feux de la rampe...

Pourquoi ?

Petit préambule

Pour bien comprendre ce dont je souhaite vous parler aujourd'hui, il faut savoir que les vétérinaires, en France (ce n'est pas le cas partout dans le monde) sont à la fois prescripteurs (ils rédigent une ordonnance après une consultation ou tout acte permettant de poser un diagnostic sur un animal ou un lot d'animaux) et délivreurs de médicaments (ils peuvent exécuter l'ordonnance, c'est à dire délivrer - vendre - le médicament). En ce qui concerne ce dernier point, nous différons des pharmaciens par une limitation très importante : nous ne pouvons exécuter que nos propres ordonnances, et non celles d'un confrère qui ne travaillerait pas au sein de notre clinique. Nous ne pouvons évidemment délivrer de médicaments à l'intention des humains.

Il est très important de rappeler également qu'un médicament, hors liste très limitée, ne peut être délivré que sur ordonnance, elle-même rédigée après l'établissement d'un diagnostic. Nous n'avons pas le droit de vous vendre un médicament pour un animal que nous n'avons pas soigné. Cette règle, autrefois peu respectée, l'est de plus en plus. Au risque de se faire traiter de profiteur par certains clients qui "veulent juste une pommade pour les yeux du chaton"... alors que l'idée qui a présidée à l'établissement de cette règle par le législateur est d'éviter la délivrance "sauvage" de médicaments.
Notez que cette règle de délivrance d'un médicament uniquement lors de l'exécution d'une ordonnance vaut également pour les pharmaciens (sauf exceptions), y compris pour des médicaments vétérinaires.

Un pharmacien, pas plus qu'un vétérinaire, ne peut donc vous délivrer une pommade pour les yeux du chaton s'il n'y a pas eu examen clinique, diagnostic puis ordonnance.

Un vétérinaire ne peut prescrire, et délivrer (cela vaut également pour le pharmacien) que des médicaments vétérinaires disposant dune Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) pour l'espèce concernée. Si je veux qu'un chien prenne de l'acide carbonifonique, connu sous le nom commercial vétérinaire Dragonal ("mais si, vous savez bien docteur, la pilule rose !"), mais également, sous forme de générique vétérinaire, sous le nom de Carbonix (plus appétant que le princeps, d'ailleurs), je rédige mon ordonnance, et j'exécute l'ordonnance en délivrant du Dragonal ou du Carbonix, selon ce que j'ai dans ma pharmacie. Je peux aussi envoyer mon client chez le pharmacien (ou mon client peut préférer y prendre le médicament, d'ailleurs), et le pharmacien pourra lui délivrer du Dragonal ou du Carbonix. Par contre, le pharmacien n'aura pas le droit de délivrer du Dragonix, l'équivalent humain contenant de l'acide carbonifonique, même si je prescrivais ce nom commercial, ce que je n'ai pas le droit de faire puisque cette molécule est disponible sous forme de spécialités vétérinaires.

Quand la molécule n'existe pas sous forme vétérinaire, et que son utilisation est justifiée et documentée, il y a des règles de dérogation, mais ce n'est pas le sujet.

Les enjeux

De nombreux intérêts gravitent autour de la délivrance du médicament vétérinaire.

Les premiers, soyons optimistes, sont sanitaires : les vétérinaires utilisent des molécules importantes, des antibiotiques notamment, qui peuvent être également utilisés en médecine humaine.

Les seconds sont évidemment financiers : le médicament vétérinaire est un marché qui pèse lourd. Il représente une partie de nos revenus, plus ou moins importante selon notre activité (chiens, chats ou bovins, voire productions industrielles). Et les pharmaciens aimeraient bien récupérer la délivrance du médicament vétérinaire, c'est une vieille bagarre au cours de laquelle les coups les plus bas sont régulièrement portés par l'une ou l'autre partie. Actuellement, les pharmaciens sont ravis de souligner que nous mettons en danger les antibiotiques. Bref...

Antibiorésistance ?

Le rôle de ces antibiotiques utilisés notamment dans les filières de production animale, dans l'apparition de souches de bactéries résistantes parfaitement capables de se développer chez l'homme, est sérieusement envisagé comme l'un des risques majeurs de l'apparition de ces antibiorésistances.
Utiliser des antibiotiques chez l'animal compromettrait donc la santé humaine en mettant en danger l'arsenal thérapeutique.
Je reste au conditionnel car les études sont contradictoires, mais je ne m'avancera pas plus sur ce sujet. Je préfère admettre que l'antibiothérapie chez l'animal est un facteur de risque, pour pouvoir plus tranquillement me concentrer sur ce qui m'intéresse vraiment : l'analyser un peu dans ses aspects pratiques, et voir comment le limiter au mieux.

J'évacue immédiatement la solution qui consisterait à interdire les antibiotiques chez les animaux. Personne n'y croit vraiment, et outre qu'une interdiction aboutirait au développement d'un spectaculaire marché noir, outre également les considérations liées au bien-être animal, il ne me semble pas plus judicieux de laisser des bactéries se développer librement chez des animaux de compagnie qui vivent, par définition, très près de nous, que chez des animaux de production que nous allons manger. Cela ne signifie évidemment pas qu'il faut faire n'importe quoi avec les antibios et les utiliser à tort et à travers, mais que les interdire purement et simplement est inenvisageable.

Interdire certaines molécules ? C'est déjà le cas. Les antibiotiques de réserve hospitalières nous sont inaccessibles, c'est très bien comme cela, et certaines molécules pourraient, pourquoi pas, être ajoutées à cette liste et "sorties" du régime commun.

Conflit d'intérêt

Là où je souhaite nuancer les prises de position extrémistes entendues ces dernières semaines, c'est sur le conflit d'intérêt qu'engendre notre double statut de prescripteurs et de délivreurs de médicaments. On nous reproche d'avoir intérêt à vendre, donc à prescrire, le plus possible, pour gagner plus de sous. Nous avons également intérêt à choisir les médicaments qui nous rapportent le plus d'argent au détriment de ceux qui nous en rapportent moins. Ça, c'est le discours de ceux qui sont préoccupés par les enjeux sanitaires, et de ceux qui prennent le train en route, mais pour des enjeux financiers.

Notre président de l'Ordre des Vétérinaires a une formule intéressante, mais un peu courte pour évacuer ce qui nous est reproché : "bien sûr qu'il y a un conflit d'intérêt, c'est pour cela que nous sommes une profession réglementée". C'est à dire : une profession qui n'a pas le droit de tenir officine ouverte (exécuter les ordonnances d'autres vétérinaires, avoir une vitrine), qui n'a pas le droit de faire de la publicité (même pas une insertion payante dans un annuaire, ou un panneau pour indiquer le cabinet dans le village), dont les médicaments doivent être tenus hors de vue du public, etc. Sans parler des règles déontologiques.

Oui, vendre plus de médicaments nous rapporte plus d'argent. Comme un pharmacien, d'ailleurs, mais qui arguera, avec raison, qu'il n'a pas le droit de prescrire et s'en tient donc à nos ordonnances (je serai vertueux et admettrai, par principe, que les pharmaciens comme les vétérinaires respectent parfaitement les règles relatives à la pharmacie vétérinaire... alors que tout le monde sait bien qu'il y a des "affairistes" - et des ignorants - partout). Cependant, dans un univers où les propriétaires d'animaux n'ont pas des moyens illimités (qu'il s'agisse d'animaux de compagnie ou de production), nous devons justifier la pertinence de nos prescriptions en regard de leur coût. Si j'ai le choix entre une vieille tétracycline (pas chère) et une quinolone de dernière génération (chère), et que j'en attend la même efficacité sur une indication précise, la première doit l'emporter. D'une part parce qu'elle est moins importante en santé humaine, d'autre part parce que cela coûte moins cher au propriétaire. Et les éleveurs sont très attentifs à nos factures ! Hors de question de facturer 60 euros d'antibios pour un panaris alors qu'on aura aussi bien pour 20 euros...

En fait, la question est de savoir si des considérations financières orientent nos choix. J'aurais tendance à penser que oui, mais pas dans le sens systématiquement "opportuniste" que l'on nous reproche. Oui, je cherche le traitement le moins cher pour une vache comme pour un chien. Et si j'ai le choix entre plusieurs, je choisis, une fois la question de l'efficacité évacuée, selon un équilibre entre le prix et la galénique (la présentation) du médicament.

Les labos nous suivent lorsque nous leur demandons des présentations qui nous permettent de vendre trois comprimés et non une boîte de dix, quand le chien n'en a besoin que de trois. Les labos nous suivent lorsque nous leur demandons des flacons de vaccins les plus petits possible pour coller à la réalité de la taille des lots de veaux dans les élevage. Bien sûr : celui qui sera le plus pratique et le plus avantageux gagnera le marché. Parce qu'ils savent que nos prescrivons et vendons ce qui est pratique et peu onéreux pour celui qui paye la note !

Non, nous ne vendons pas des médicaments pour vendre des médicaments. Oui, certains abusent : faut-il jeter le bébé avec l'eau du bain ?

Incompétence ?

Là où je suis, comme mes confrères, très amer, c'est que le discours ambiant, en plus de nous présenter comme des affairistes, tend à nous taxer d'incompétence. Il y a toujours là ce relent de supériorité des médecins envers les vétérinaires, patent dans un certain type de discours... ce qui a tendance à nous faire sortir de nos gonds, évidemment. Notre formation en pharmacie et législation n'es pas une simple formalité. Nous savons établir un diagnostic, et nous avons une connaissance étendue et attentive des relations entre pathologie humaine et animale. Nous avons nous aussi d'énormes modules de bactério, de génétique, nous ne sommes pas des sous-médecins, ni des sous-pharmaciens. Nous ne sommes pas non plus des surhommes. Nous sommes vétérinaires et nous aspirons à autre chose qu'une condescendance mêlée de mépris.
Chers médecins, aimez-vous que l'on vous caricature en usines à ordonnances-faites-en-quinze-minutes, esclaves de la communication des labos ?
Chers pharmaciens, comment prenez-vous ce qualificatif d'épicier qui vous colle souvent aux basques ?

Mon boulot, c'est le vôtre, et moi je dois justifier ma facture devant mon client. Je n'ai pas de sécu. Je ne vous reproche pas de l'avoir pour vous permettre de travailler tranquillement, je vous demande simplement de comprendre que cela oriente fortement nos choix diagnostics (examens réalisables notamment) et, pour ce qui nous intéresse aujourd'hui, thérapeutiques.

Un vétérinaire prescripteur, mais sans la délivrance ?

Cela existe dans d'autres pays européens, mais la comparaison directe n'est pas forcément pertinente.

J'en rêve souvent. J'y pense depuis des années.
Je veux dire : j'aimerais ne pas avoir à gérer ce foutu stock de médocs qui immobilise d'importantes sommes d'argent.
Devoir jeter les périmés, que j'ai évidemment payés.
Devoir "chasser" les impayés de mes clients quand je règle mes factures aux grossistes dans le mois qui suit.
Devoir me coltiner toute la législation qui va avec la délivrance du médicament.
Devoir immobiliser et payer une ASV pour réceptionner les commandes, les contrôler, les ranger.
Devoir me coltiner les reproches de clients "mais c'est moins cher à la pharmacie, mais celui là il l'aime pas je veux l'autre, mais si je vous rapporte la moitié du flacon de collyre, vous me la remboursez ?"
Nan parce qu'en plus, si un chien décède en cours de traitement, ou que je change de molécule en cours de route, je reprend et rembourse ce que je peux reprendre (avantage et inconvénient des médicaments vendus au comprimé...).
Je doute que le pharmacien le fasse. Non en fait, je sais qu'il ne le fait pas, puisque certains client sont essayé de me faire racheter des antibios vendus par le pharmacien...

J'aimerais que mes factures soient des notes d'honoraires relatives à mes actes. Je pourrais valoriser mon travail au lieu de consentir des remises sur une chirurgie d'un gros chien parce qu'avec les antibios pour 50kg, les gens ne peuvent plus se le permettre.
Ah oui, si c'est le pharmacien qui délivre et qu'il y a deux factures, je doute que les propriétaires d'animaux s'y retrouvent, financièrement. Car oui, j'augmenterai relativement le prix de mes actes... et le pharmacien ne vous fera pas 10% parce que vous prenez 5 vermifuges. Enfin, si j'ai des lecteurs pharmaciens, qu'ils ne le prennent pas mal et me détrompent si je suis dans l'erreur.

En plus, j'aurais peut-être moins de chèques différés et de paiements en 3, 5 ou 10 mois. mais au fait, le pharmacien, il acceptera ces arrangements ?

Et puis en fait, j'aimerais qu'on arrête de croire que j'essaie de profiter des gens au mépris de la qualité des soins et de la sécurité sanitaire. Alors, oui, j'aimerais que ce conflit d'intérêt disparaisse. Mais je ne crois pas que mes clients y gagneraient, je ne suis pas sûr que la sécurité sanitaire non plus. Et oui, à court terme, j'y perdrais sûrement. En tout cas, ça fait peur, et c'est pour cela que les vétérinaires montent au créneau, anticipent et mettent en place des nouveaux systèmes pour gérer ces risques (mise en place d'une super centrale de référencement dans le but de faire sauter les marges arrières, mise en place des visites sanitaires d'élevage pour encadrer la délivrance au comptoir...).

Je suis assez fier des vétérinaires, en fait. J'adore quand un client me dit que je suis plus sérieux que son radiologue sur la radioprotection, plus clair que son médecin sur une prescription, plus souple que son pharmacien dans la délivrance du médicament. Cela pourrait paraître mesquin, mais cela ne l'est pas, car ce ne sont pas des reproches que j'adresse à ces professionnels, que je respecte sincèrement et dont j'attends la même sincérité.

Je voudrais juste que l'on arrête de me considérer comme un irresponsable, un incompétent et un opportuniste, or notre profession a le chic pour se faire attaquer de toute part (et se tirer des balles dans le pied) : dans la définition de l'acte vétérinaire (conflits sur l'ostéopathie, la dentisterie équine, le comportement), dans le cadre de la délivrance... et nous avons, globalement, l'impression de récolter toutes les contraintes et bien peu d'avantages. Le tout pour un revenu qui stagne ou se casse la gueule, alors que le marché vétérinaire, au sens large du terme, n'a jamais été aussi florissant. Alors oui, je me plains, je sais que l'on va me le reprocher.

J'aimerais juste pouvoir continuer à faire mon boulot en paix, et à être respecté pour cela et pour les efforts que nous déployons dans le cadre de notre qualité de soins.

PS : je sais qu'il y a plein de trucs que j'aimerais ajouter à ce billet, déjà fort long. On verra en commentaires, ou alors j'éditerai selon vos remarques et questions.

lundi 31 janvier 2011

FCO : continuer à vacciner, ou pas ?

Suite aux légitimes interrogations de Paysan heureux et de la quasi-totalité de ses collègues, voici un petit point sur la vaccination FCO. Je n'exprime là que mon point de vue, mais je vais essayer de l'argumenter au mieux.

Je ne reviens pas sur la description de la maladie, j'en ai déjà parlé, ainsi que de la campagne de vaccination et les amers souvenirs qu'elle m'a laissé.

Le préalable à toute discussion est un document très simple disponible librement sur le site de l'ANSES, l'agence nationale de sécurité sanitaire (qui a avalé, entre autres, l'ancienne AFSSA). Ce document de 7 pages est un avis suite à plusieurs questions sur la stratégie vaccinale à adopter sur la campagne 2010-2011. C'est suite à cet avis que le gouvernement a décidé de rendre la vaccination contre la FCO facultative et réalisable par les éleveurs.

Cela signifie qu'en pratique, cet hiver :
- la vaccination contre la FCO n'est plus obligatoire
- la vaccination contre la FCO n'est pas interdite
- la vaccination contre la FCO peut être réalisée par les éleveurs eux-mêmes.
- la certification de vaccination contre la FCO ne sera cependant obtenue que si les vétérinaires sanitaires vaccinent (on ne certifie pas ce qu'on ne fait pas soi-même).
- la vaccination et le prix des vaccins ne sont plus du tout pris en charge et sont donc à l'entière charge des éleveurs, dans un cadre libéral avec les vétérinaires (ce qui implique : tarifs libres).

Mais la vaccination reste indispensable pour exporter les bovins vers l'Italie, premier marché (et de très loin) pour les jeunes bovins français. C'est une exigence de l'Italie. Une vaccination certifiée reste donc indispensable pour les plus jeunes animaux, et à l'entière charge des éleveurs.

Corollaires divers :
- les vaccins sont vendus par flacons de 50 ou 100 doses. Si vous avez dix vaches (ou 60 !) et que vous voulez les vacciner vous-mêmes, cela vous coûtera une fortune par tête de pipe (sauf à s'arranger avec les voisins).
- les vétérinaires facturent à la dose, mais il faut les payer... et nous savons tous où en sont les comptes des éleveurs.
- les vétérinaires fixent librement leurs tarifs, et ils n'ont pas le droit de s'entendre sur les prix. D'où grogne des éleveurs et des vétérinaires, personne n'est content, c'est parfait.

La question que l'on me pose tous les jours est donc : "Et toi Fourrure, t'en pense quoi, est-ce que je vaccine ?"

L'avis des experts est très simple, je cite (mais je vous invite à lire le document dans son ensemble, il est très simple à comprendre) :

Toutefois, il est impossible d’affirmer que les sérotypes 1 et 8 du virus FCO ont disparu de l’Hexagone. Seule une épidémiosurveillance, passive et active, bien conduite, permettrait dans le courant de l’été de confirmer la circulation du virus ou, en fin d’année, de supposer l’absence de circulation virale. La détection, dans les semaines ou mois à venir, de résultats positifs avec des Ct inférieurs à 28, mettrait en évidence une éventuelle nouvelle circulation virale. Ainsi, bien qu’il n’existe pas de preuve d’une circulation virale actuellement (données disponibles en mai 2010, fournies par la DGAl), la présence récente du virus sur le territoire français continental, associée au faible taux de vaccination des ovins, permet au GECU d’estimer que la probabilité de circulation de BTV-1 et/ou BTV-8 en 2010 en France continentale est élevée à très élevée (8 à 9 sur une échelle de 0 à 9).

Au vu de la diminution très marquée du nombre de foyers de FCO entre 2008 et 2009, résultant d’une part de la campagne de vaccination 2008-2009 et, d’autre part, de l’immunité postinfectieuse consécutive aux épizooties de 2007 et 2008, une éradication de la FCO à sérotypes 1 et 8 du territoire français continental paraît possible dans l’avenir. Elle nécessite la poursuite des efforts déjà mis en place.

Etant donné la probabilité élevée de circulation du virus de la FCO en 2010 (estimée entre 8 et 9 sur une échelle de 0 à 9), les moyens à mettre en oeuvre sont les suivants : maintien d’un taux de couverture vaccinale le plus élevé possible chez tous les animaux réceptifs, quel que soit leur âge, et quel que soit le nombre d’injections vaccinales antérieures, et ce pendant au moins 12 mois supplémentaires. Il est recommandé de maintenir, durant la campagne 2010-2011, une vaccination généralisée des bovins, des ovins et des caprins (i.e. correspondant à un taux de couverture vaccinale de l’ordre de 80 à 90% pour chacune des espèces). Le taux de vaccination des ovins serait notamment à améliorer par rapport à celui de la campagne en cours 2009-2010. Il appartient au gestionnaire de décider des modalités permettant d'atteindre cet objectif vaccinal ; réalisation d’un effort particulier afin d’optimiser la couverture vaccinale durant la campagne 2010-2011 dans les zones où des foyers de FCO seraient identifiés en 2010 (i.e. dans les élevages atteints et leur voisinage) ; maintien de mesures de surveillance et de dépistage de l’infection chez les animaux réceptifs (cf. avis 2010-SA-0107 relatif à l’épidémiosurveillance).

Tout est dit.
Pour ma part, au vu de la situation dans ma région, je ne m'attends pas du tout à voir resurgir sérieusement la FCO dans les deux ans qui viennent. Mais l'immunité post-vaccinale (vaccin non renouvelé) et post-infectieuse va s'atténuer, et de nombreux animaux, qui n'ont jamais vu le virus ou le vaccin vont devenir de jeunes vaches... renouvelant le stock d'animaux "naïfs". Je ne m'attends pas à une nouvelle épizootie, mais plutôt à une situation endémique, avec des cas par-ci, par-là, une flambée de temps en temps et des cas sporadiques en tâche de fond.

Donc MA réponse aux éleveurs est la suivante :

Vous n'aurez pas de FCO d'ici un an ou deux, même si vous arrêtez de vacciner.
Vous avez vu ce que ça donnait quand un élevage se la prenait dans la poire, ce qui pourrait arriver d'ici trois ans ou un peu plus. On en saura plus d'année en année avec la surveillance.
Vous savez combien coûtent les vaccins.
Faites vos calculs selon vos moyens !

J'observe deux types de réactions :
Ceux qui ont eu mal, ou ceux qui ont eu peur, qui n'ont pas oublié combien ils ont désiré le vaccin, et qui continuent à vacciner.
Ceux qui n'ont pas souffert de la FCO, ou qui ont plus peur du vaccin que de la maladie (ici nous avons eu une grosse confusion sur la nocivité du vaccin, car nous avons vacciné trop tard, alors que l'épizootie était déjà déclenchée, entraînant une superposition de la maladie et de la vaccination, ce qui a poussé à voir dans le vaccin le responsable des dégâts - et puis il y a la paranoïa habituelle sur les vaccins).

L'AFSSA expliquait très bien dans ce document l'impact probable de la vaccination sur la reproduction. Un bilan avait été établi quelques mois plus tard. Je n'ai pas connaissance de documents plus récents. Mon expérience sur le terrain est très proche de celle décrite dans ces documents.

Pour réduire les coûts, nous vaccinons de préférence en réalisant d'autres opérations sur l'élevage (prises de sang etc). Nous groupons les tournées de vaccination. Et par ailleurs, nous continuons à réaliser des prélèvements sur tous les cas suspects, même peu suspects. Pour l'instant, tout est négatif, et ce n'est pas une surprise au vu des données 2010, qui sont excellentes (quasi aucun foyer clinique).

Je ne sais pas si cela peut servir de conclusion mais... dès qu'on me parle de vaccination FCO, j'ai juste envie de soupirer. Voire de m'enfermer dans un placard pour pleurer. Depuis le début de l'épizootie, il y a eu une cacophonie et des défauts de gestion qui ont conduit, d'une part à une relative inefficacité des mesures prises (notamment, cette vaccination trop tardive), d'autre part, à une tension sans précédents entre vétérinaires et éleveurs. La décision de rendre la vaccination facultative et à la charge des éleveurs n'est que la dernière pierre à ce foutage de merde, dont je suis bien persuadé qu'il est involontaire, mais parfaitement insupportable. Pour moi, dans dix ans, je suis persuadé que le seul souvenir qui restera de tout cela sera celui de la délirante dégradation de nos relations avec les éleveurs.

NB : c'est fou le nombre de documents auxquels on peut avoir accès. Évidemment, il faut savoir qu'ils existent. les sites des diverses agences, du parlement et du gouvernement regorgent de pépites !

lundi 17 janvier 2011

Personnaliser, ou pas, sa clientèle

Je disais dans le billet précédent, en présentant notre façon de travailler :

"Nous nous interdisons de personnaliser notre clientèle : les rendez-vous ne se prennent pas avec un vétérinaire précis (sauf cas particulier suivi)."

Une lectrice s'étonnait et m'interpellait alors en commentaire :

Pour quelle raison faites-vous cela ? Quel intérêt pour vous et pour la clientèle à part éviter les "tiraillements" entre associés ? C'est une question qui me laisse perplexe. Car n'avez-vous pas peur de perdre au contraire de la clientèle à cause de cela ? Personnellement, j'ai préféré conserver mon ancienne véto située à plus de 40km de mon nouveau domicile, plutôt que de consulter un véto "anonyme" (je ne sais pas même le nom de la personne qui m'a reçue) de la clinique vétérinaire proche de mon nouveau domicile. Car de la même manière que j'ai un médecin généraliste qui me connait bien, je souhaite pour mes animaux (trois chiens et deux chartreux) pouvoir nouer une relation suivie et de confiance avec la personne à qui je confie leur santé.
Merci d'avance si vous pouvez me faire comprendre ce choix de gestion de la clientèle qui semble assez répandu dans votre profession.

Les raisons ne sont pas du tout celle que vous imaginez, en tout cas chez nous.

Je suis associé avec des gens que je considère comme aussi compétents que moi (même si nous avons chacun nos domaines de prédilection) et qui ont la même approche du boulot que moi. En termes de compétences, nous sommes donc interchangeables (et nous le sommes réellement, au moins pour 90% de notre activité).

Avoir un confrère qui va recevoir un patient que j'ai soigné, cela signifie offrir à son regard critique le travail que j'ai fait, le remettre en question, et donc améliorer la qualité de soins.

D'un point de vue organisation, la gestion d'une clientèle mixte implique une navigation à vue. Je peux être en train de vacciner une portée de chiots, et l'instant d'après, filer sur un vêlage en urgence parce que mon confrère présent ce matin là est bloqué sur une chirurgie. C'est donc lui qui recevra les clients qui ont rendez-vous après à ma place, par exemple. Cela simplifie aussi énormément la prise de rendez-vous !

Je peux ne pas être là, être en vacances, être de repos, laisser mes urgences à ceux avec qui je travaille : je sais que nous avons l'habitude de nos façons de travailler et de nos façons d'aborder les différents cas, personne ne sera dépaysé, personne ne sera surpris par un boulot fait dans son coin. Nous nous tenons toujours au courant mutuellement des évolutions dans nos façons de soigner, de ce que nous avons appris ou observé. D'ailleurs, nous intervenons souvent dans les consultations compliquées les uns des autres, nous nous interpellons pour signaler un diagnostic ou un suivi, nous nous tenons de tout tout le temps, tout en nous astreignant à remplir nos fiches de façon suffisamment claire que chacun de nous puisse comprendre ce qu'a fait l'autre et poursuivre son travail.
Nos clients ont d'ailleurs l'habitude et apprécient beaucoup cette sensation de continuité et d'homogénéité dans les soins ! Pourtant, nous n'avons pas forcément les mêmes approches pour tout, le même regard, et c'est terriblement enrichissant.

A mon avis, dans ces conditions, attacher un client à un vétérinaire ne repose sur aucune base objective. Il y a des clients à qui ça ne plait pas. Les "je veux voir le Dr Fourrure" ou les "Dr ça ne va pas du tout la semaine dernière c'est votre confrère qui m'a reçu". S'ils ne veulent pas comprendre les arguments que je viens d'énumérer, je leur signifie que nous ne changerons pas notre façon de travailler pour eux, et que s'ils le préfèrent, ils peuvent aller voir un confrère dans un autre cabinet, mais ce ne sera de toute façon pas moi.

Entendons-nous bien : je comprends que l'on préfère moi (ou un des vétos avec qui je travaille) parce que, tout simplement, et bien, on le préfère. Mais cet argument subjectif, parfaitement recevable, ne tient à mon avis pas la route face aux arguments objectifs.

Si je dois perdre quelques clients qui ne supportent pas les changements de tête, peu importe. Je tiens à ce que la confiance qu'on m'accorde soit transférée à mes collaborateurs. C'est aussi pour cela que je suis exigeant dans le choix d'un collaborateur vétérinaire !

Par ailleurs, ces règles ne seront pas forcément vraies pour un cas à un moment donné, sur un suivi particulier, mais cela reste bien plus l'exception que la règle, et nous y tenons.

mercredi 1 décembre 2010

Le cas de merde

Le cas de merde frappe sans prévenir.

Le cas de merde arrive en urgence, au détour d'une consultation banale, voire d'une simple visite vaccinale.

Le cas de merde est un compagnon familier, je le surnomme affectueusement le CDM. Mes collègues, au boulot, parlent plutôt de CPF : le Cas Pour Fourrure. Ils me les balancent tous dans les jambes, car je passe pour le House maison. Je me trouve pourtant plus d'affinités avec Cameron. En moins sexy sans doute.

Le cas de merde est complexe. Son diagnostic différentiel est large, il offre de nombreuses hypothèses, à hiérarchiser puis à explorer. Dans un bon cas de merde, les délais de réponse de certaines analyses sont longs, ou les examens sont chers, voire les deux. Et dans un bon cas de merde, quand on a les premiers résultats, ils restent équivoques, et demandent plus d'investigations. Encore mieux : ils offrent une première réponse, on s'engouffre dans l'hypothèse ainsi privilégiée, pour l'abandonner à la lumière d'un autre examen qui révèle les interprétations alternatives possibles pour le premier.

Quand on essaye de vulgariser, d'expliquer simplement un cas de merde au propriétaire du chien, on se retrouve vite à user de comparaisons et de métaphores tellement tarabiscotées qu'on embrouille tout le monde, y compris soi-même.

Le cas de merde idéal est grave, mais parfois, la maladie peut juste être pénible et difficile à prendre en charge (dédicace à la dermatologie), et même pas grave. Du coup, dans ce dernier cas, cela en devient démotivant. Perte d'enjeu, en quelque sorte.

Les cas de merde peuvent s'illustrer sur des grands tableaux blancs plein de flèches et d'hypothèses rayées ou rajoutées. Mes confrères les regardent toujours d'un air effrayé.

Le cas de merde est meilleur s'il est cher : il le sera toujours s'il demande de nombreux examens et une hospitalisation (le temps de comprendre, ou de protéger l'animal avec un perfusion par exemple en attendant de savoir). C'est encore pire s'il se termine par une chirurgie, surtout si c'est une laparotomie exploratrice (quand on ouvre le ventre juste pour voir ce qui se passe dedans). Parfois, le cas de merde coûte une fortune, prend du temps et s'achève par un diagnostic de trouble bénin. Tant mieux pour le chien, mais le propriétaire voit souvent ce genre de conclusion d'un mauvais œil.

Quand un cas passe du statut de simple cas à celui de cas de merde, il faut l'expliquer au maître de l'animal, et là, les choses se gâtent. Les gens admettent bien que la maladie de leur animal puisse être compliquée, mais pas que l'on ne trouve pas ce qu'il a, surtout si on l'a gardé hospitalisé 24 heures, le temps de l'observer et de mettre les choses à plat.

Il est horrible d'expliquer un diagnostic différentiel à un client. D'abord, c'est long et fastidieux, et la démarche n'est pas intuitive pour ceux qui ne pratiquent pas le raisonnement diagnostique. En général, les gens s'arrêtent sur un point, et bloquent dessus. Ils finissent par admettre la hiérarchisation des examens et des déductions, mais ont du mal à saisir l'interpénétration des choix liés à la pure logique médicale, de ceux liés à la faisabilité des examens, et de ceux liés à leur coût ; nous aussi, parfois, parce que les gens sont rarement clairs dans l'expression de ce qu'ils désirent pour leur animal (en dehors du fait "qu'il ne souffre pas, docteur").

Le propriétaire du cas de merde peut être extrêmement pénible, désagréable, voire franchement con. Il peut aussi être adorable, ne me faite pas dire ce que je n'ai pas dit. Dans cette dernière éventualité, les cas de merde sont beaucoup moins stressants. Parfois, c'est l'animal lui-même qui compliqué sérieusement le cas de merde : allez passer des heures à soigner un chien qui essaye de vous mordre, un chat sauvage, ou un animal qui déverse en permanence des fluides fétides, purulents, répugnants. Un vrai sacerdoce.

Pour que le cas de merde devienne encore pire, il est idéal que les propriétaires aillent se mêler de la démarche en farfouillant sur le net, en contactant un deuxième véto voire en embarquant l'animal chez un confrère, de préférence avec des résultats partiels et aucun élément de la démarche diagnostique en cours.

Une variante de ce dernier point me désespère : quand on commence à me parler d'homéopathie, de fleurs de Bach ou d'autres "médecines alternatives". Ne me mettez pas ces choses au milieu de mon œuvre. Ou démerdez-vous sans moi. Those damned bastards put midichlorians into the pure sanctity of the Force. Ou un truc comme ça.

Le top, c'est quand un médecin pour humains se mêle de mon cas de merde. En me prenant de haut, en balançant un diagnostic ou un commentaire lapidaire, et en mettant la vie de l'animal en danger. Dédicace aux endocrinologues (ou apprentis endocrinos) qui confondent diabète sucré du chien et diabète sucré de l'humain.

Le cas de merde se déplace parfois en bande. Pour moi, un cas de merde par semaine est une fréquence bien suffisante. C'est l'enfer quand j'en ai trois ou quatre en même temps. J'en perd le sommeil.

Le cas de merde est la quintessence du cas complexe, lourd, nuancé, difficile à expliquer, cher et de mauvais pronostic.

Quand le cas de merde s'en sort, je suis un héros. Au moins pour moi-même. Parfois, ou souvent, les propriétaires des animaux ne réalisent pas. Pas grave.

Quand le cas de merde meurt, je suis parfois un héros, parfois un incapable qui se permet de sortir une grosse facture en plus. Moi, en général, je suis fracassé.

En fait, un cas de merde, c'est comme un cas intéressant, mais avec l'empathie et l'investissement émotionnel en plus.

dimanche 21 novembre 2010

Rentabilité de l'élevage bovin

Un petit tableau issu du billet et des chiffres bien réels du blogueur-éleveur Paysan Heureux.

Les explications de PH sur son blog sont très claires et très complètes. Je ne vais pas m'amuser à tout recopier, je vous invite plutôt à le lire, mais, des fois que vous ne fassiez pas l'effort, je tiens à ce que ses explications accompagnent ses chiffres - il serait tellement facile de leur faire dire n'importe quoi. D'une manière générale, je vous conseille sa lecture si vous voulez approcher la réalité de ce boulot de dingue, qui rendit autrefois ces travailleurs aisés, quand, aujourd'hui, on ne les considère plus (parfois) que comme des empoisonneurs mangeurs de primes.

Paysan Heureux - Compta analytique pour la production d'un kg de viande bovine

==> 0.80 € d'achats d'intrants, engrais ou aliments, sachant que je suis très très autonome !
==> 0.65 € d'accès à la terre: le fermage, incompressible !
==> 0.76 € pour tous les services: assurances, vétos, réparations entretien, compta ...
==> 0.62 € comme rémunération du travail avec les charges sociales . Ces dernières ne sont pas calculées sur les prélèvements mais représentent 43 à 44 % du revenu agricole ! Si je prélève 1200 € par mois pour la famille, cela fait une rémunération horaire de mon temps de travail d'environ 6 € de l'heure !
==> 0.60 € pour les amortissements du matériel et surtout des bâtiments ! J'ai des bâtiments anciens et j'achète des tracteurs d'occasion ! Si je devais tout reprendre pour cause de mises aux normes, ce montant serait majoré de 20 à 30 cts au minimum ! Le reste du matériel est globalement ancien et j'emploie du matériel en CUMA ! Là encore, les mise aux normes me posent problème ! Rien que le remplacement des vieux tracteurs par un de 5000 h majorera ce chiffre de 0.13 €. en 2010...
==> 0.20 € d'impôts, de taxes et d'intérêts d'emprunt sachant que là encore je suis au plancher !

Notez qu'il s'agit d'un éleveur dans la force de l'âge, dont les investissements lourds sont derrière lui, avec un beau troupeau de charolaises (des vaches à viande, donc) dans une région propice à l'élevage. Et qui par dessus le marché gère très bien son exploitation, tant d'un point de vue conduite de troupeau, culture que "comptable".

Disons le clairement : non seulement il gagne peu et travaille énormément, mais même dans sa situation "privilégiée", il a passé une année 2009 à perte.

Je vous laisse imaginer le sort des jeunes (donc endettés) éleveurs, a fortiori s'ils ont le malheur de s'être installé dans des régions où la sécheresse ou la pauvreté des sols, ainsi que les dénivellations, rendent la culture et donc l'alimentation des animaux plus difficile (comprendre : plus chère).

Ces chiffres, je les approche tous les jours avec mes clients dont je ne suis pas un comptable mais, parfois, un banquier (les impayés s'accumulent pour certains depuis deux à trois ans), et, en tout cas, un partenaire : je serais un véto riche si mes clients étaient riches. Nous avons fait le choix de ne jamais refuser un appel d'un éleveur, même lourdement endetté chez nous. Nous n'en avons envoyé aucun à l'huissier. Ils n'ont pas le choix, ne peuvent appeler que nous, et nous tenons à cette notion de "service public". Ce volet de "service" était jusqu'à il y a peu, indirectement rémunéré en partie par les prophylaxies, mais elles tendent à disparaître, victimes de leur succès, et ce n'est pas la gestion calamiteuse de la FCO qui peut compenser quoi que ce soit. Au contraire, cette dernière nous a plutôt poussé dans un complexe conflit avec nos clients, en partie relaté dans les billets de la catégorie "FCO" de ce blog. De toute façon, le travail sanitaire du vétérinaire n'est pas là pour financer le reste de son activité !

Mes conseils financiers, comptables et autres, m'indiquent que je ferai bien de cesser mon activité rurale pour améliorer la rentabilité de ma structure, ce qui revient à dire : laisser des éleveurs sans vétérinaire à moins de trente kilomètres (sachant que de toute façon, la plupart des structures vétérinaires de ma région sont grosso-modo dans la même situation).

Finalement, notre objectif devient : se faire plaisir et rendre service sans plomber notre société, c'est à dire sans perdre d'argent sur la rurale. En le disant autrement : ce sont les chiens et les chats qui subventionnent les soins aux vaches et aux moutons dans ma clientèle.

Pour combien de temps ?

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