Un peu de recul

Réflexions sur la pratique du métier de vétérinaire

Fil des billets Fil des commentaires

vendredi 3 juillet 2020

Mes piliers

J’écris ceci le 23 juin 2020. Trois mois ont passé depuis le début du confinement du pays, un et demi depuis sa fin. La pandémie continue de s’étendre et nous ne pouvons toujours pas imaginer son impact sur nos sociétés.
A notre tout petit niveau, tout semble passer si vite ! Qui se souvient encore de l’élan de solidarité des professionnels de santé face au cafouillage des masques ? De la réactivité de l’Ordre ? Du chômage partiel, de l’incertitude ? Qui se rappelle qu’il y a quelques semaines seulement nous nous demandions quelle case faire cocher sur un papier pour que nos clients puissent nous amener leurs animaux ?
Je suis déjà passé à autre chose. A une espèce de course d’endurance à l’étouffée, un masque sur le visage, un distributeur de solution hydro-alcoolique sous la main. Cela fait déjà plus de trois mois que la porte de notre clinique est fermée et que nos ASV courent l’ouvrir à chaque fois qu’on sonne. Nous nous habituons et les interrogations d’hier semblent dérisoires, vues d’aujourd’hui. Elles étaient invraisemblables, avant. Nous n’avons aucune idée des questions qui se poseront demain. Le monde improvise, et nous avec.
Finalement, l’importante charge de travail dans ma clinique me permet de recoller au quotidien. Au risque de m’y noyer et de perdre le reste de vue. Mais je ne peux pas me permettre d’être étourdi par les chiffres de la pandémie, par la situation politique en France ou aux Etats-Unis ou par la disparition du permafrost alors que les consultations se succèdent à un rythme frénétique et que je dois jongler entre un chat diabétique, un lapereau à vacciner et un cheval à l’œsophage bouché. On a besoin de moi ici et maintenant. A la clinique, et à la maison.
Ici, et maintenant. Mais où seront ici et maintenant, dans quelques mois ?
Quelles seront mes solutions pour ne pas perdre pied ? Et les vôtres ? Celles de ma profession, celles de l’univers que je peux appréhender, sur lequel je peux agir ? J’ai besoin de piliers sur lesquels m’appuyer. Nous en avons tous besoin.
J’ai besoin de la science, qui fonde ma pratique professionnelle. Qui est là pour m’expliquer le monde dans lequel je vis et doit me permettre de dépasser mes biais et mes croyances.
J’ai besoin des relations humaines qui fondent mon exercice quotidien. Je ne suis pas vétérinaire pour soigner les animaux, mais pour soigner des animaux qui vivent avec des humains. L’animal de compagnie comme de rente se définissent par leur lien à l’humanité. C’est dans cet espace, dans le regard et les mots du « maître », que je touche l’humain et que l’humain me touche.
J’ai besoin d’avoir les pieds dans la bouse et la tête dans les défis sanitaires et éthiques de l’élevage pour redevenir concret et utile à la société.
J’ai besoin, enfin, du regard confiant d’un chien, d’un chat sur mes genoux, du souffle d’un cheval dans mon cou, d’un veau qui m’asperge de liquide amniotique. Parce que mon monde n’est pas qu’humain, parce que c’est là que se trouve et se trouvera toujours mon ici et maintenant.

Ce billet a été écrit pour La Semaine Vétérinaire numéro 1862 du 3 juillet 2020

vendredi 26 juin 2020

Les temps qui changent

DSC_4033.JPGA chaque semaine qui passe, tout semble vouloir nous ramener vers la « normale ». Pourtant, les masques, les distributeurs de SHA et les gestes barrière persistent. Pourtant, malgré nos envies de regarder ailleurs, les nouvelles alarmantes continuent d’affluer. Ici, la deuxième vague menace, tandis qu’ailleurs, la première n’en finit pas de submerger les pays les plus pauvres ou les plus riches.
Il faut pourtant bien, à l’échelle de notre clinique, commencer à tirer des bilans. Nous, nous ne sommes pas très sûrs de vouloir retourner à la situation antérieure. L’organisation de crise a souligné certaines de nos forces et de nos faiblesses, et a soulevé d’autres aspirations, aussi.
Nous avons moins travaillé, nous sommes restés chez nous, nous nous sommes occupés de nos enfants… et nous avons aimé ça.
Nous avons allongé les créneaux de consultations (pourtant déjà longs chez nous, systématiquement une demi-heure), pour que personne ne se croise, nous avons pris plus de temps avec nos clients et leurs animaux… et nous avons aimé ça.
Nous avons envoyé promener la prophylaxie et l’administratif paperassier... et nous avons aimé ça.
Nous avons même cessé de payer impôts, URSSAF et CARPV, et vous savez quoi ? Nous avons aimé ça.
Bon, pour ce dernier point, nous sommes déjà revenus à la situation antérieure. Mais pour le reste, nous nous posons des questions, car le reste, c’est tout simplement l’usage de notre temps, la seule unité de valeur qui compte vraiment. Notre temps professionnel comme notre temps personnel. Celui que nous consacrons à nos clients et à nos patients. Celui que nous consacrons à nos amis et à nos familles. Nous excellons dans l’urgence, mais nous en avons assez de ne pas pouvoir prendre de recul. Nous sommes des généralistes et notre point fort n’est pas notre compétence, mais l’attention que nous portons à ceux que nous soignons. Nous ne sommes pas les meilleurs des vétérinaires, mais nous sommes là pour nos patients et leurs propriétaires. Vraiment là, je veux dire. Nous prenons le temps. C’est ce que nous devons nous rappeler, et valoriser. Pour le faire, nous avons donc besoin de temps. Pour le faire, nous avons besoin de ne pas être débordés, nous avons besoin, aussi, d’équilibrer vie professionnelle et vie privée. Alors ? Se réorganiser ? Embaucher ? Vétérinaire, ou ASV ? Avec quel argent ? Et avons-nous vraiment envie de faire grossir notre effectif ? Ou alors, faut-il trier ? Refuser des clients ? Est-ce cela, le véritable luxe pour bien travailler ? Mais est-ce crédible au quotidien ? Nous sommes là pour soigner !
Nous n’avons pas encore les réponses, mais nous avons au moins les questions. Le COVID-19 nous aura rappelé qu’elles existaient. Que nous pouvons mieux travailler, que c’est sans doute celui-là, notre défi de vétérinaires en milieu de carrière. Ne pas nous endormir, ne pas céder à la facilité et à la routine, ou pire encore, à l’amertume à force de nous sentir impuissants, car débordés. Ne pas non plus nous laisser envahir par notre métier, au risque d’oublier qu’à trop en faire, nous mettons en danger aussi bien nos patients que nos familles. Il va nous falloir soigner nos priorités.

Ce billet a été écrit pour La Semaine Vétérinaire numéro 1861 du 26 juin 2020

vendredi 19 juin 2020

Et la science, dans tout ça ?

DSC_4031b.JPGCertains ont annoncé, dès les premières rodomontades du Pr Raoult, que la science serait la grande perdante de cette épidémie de COVID-19. Je ne sais qu’en penser. Je crois qu’on peut faire une longue liste des grands et petits perdants de cette épidémie. En ce qui concerne la science…
Les relations entre science et médecine, ou médecine vétérinaire, me paraissent très compliquées. Très incertaines. Sur le principe, les scientifiques émettent des hypothèses, puis tentent de les infirmer. Si les données vont dans le sens de leurs suppositions et qu’il n’y a pas de contradiction, ils valident. En théorie, les vétérinaires, comme les médecins, transforment ce matériau scientifique, cette information validée, en nouvelles prises en charge. Guidelines, recommandations, protocoles, nouvelles molécules, nouvelles pratiques. Et nous enterrons les anciennes molécules et pratiques démontrées inutiles ou pire, néfastes. Quand les données scientifiques validées manquent, les soignants s’organisent et improvisent, expérimentent et tentent parfois d’établir des consensus. C’est ainsi, avec l’empirisme, que tout a commencé : par l’expérience.
Les années ont montré que l’empirisme avait ses limites. Comme l’expérience. Celle qu’on accumule ou celle qu’on réalise. Le bon sens n’est pas l’intelligence, et nos cerveaux nous trompent. Nos cerveaux veulent des preuves de ce qu’ils croient déjà, nos cerveaux transforment les corrélations en causalités, l’espoir en certitude, et la contradiction en désagrément. Les croyants croient, et les savants essaient de se souvenir qu’ils ne doivent pas croire. C’est à ça que sert la méthode scientifique : à s’affranchir de nos biais. A nous forcer à ne pas croire.
Nous sommes en 2020 et la médecine vétérinaire vise l’excellence. Le triomphe de la science. De la raison. De la médecine basée sur les preuves. Quand j’écoute mes stagiaires, je me dis que le contenu de leurs cours a bien gagné en solidité scientifique. Je grince des dents quand ils m’apprennent que je ne suis pas à jour sur tel ou tel sujet. C’est une école de l’humilité, la science. Mais quel bonheur de trouver sur pubmed des guidelines claires et argumentées, soulignant leurs propres limites et celles de nos connaissances sur les maladies des animaux que nous soignons. Quel joie d’écouter des conférenciers qui annoncent leurs conflits d’intérêts et expliquent où en sont les données acquises de la science.
Et puis arrive le Pr Raoult, qui n’a comme preuves que sa réputation, son statut de star et ses études bidon. Suivent ses contradicteurs, dont les études ne sont parfois pas plus solides. Jusqu’à la fraude de l’article du Lancet censé enterrer le délire marseillais. Aujourd’hui, les données sont assez claires : rien ne permet de penser que son protocole fonctionne. Mais pourquoi personne n’a-t-il été capable de produire l’étude parfaite ?
Que devons-nous donc penser des études censément solides qui guident tel ou tel recommandation aujourd’hui largement appliquée en médecine, vétérinaire ou pas ? Et quand les données sont solides, pourquoi décantent-elles si lentement dans la population médicale ? Pourquoi des intuitions amènent-elles tant de praticiens à prescrire n’importe quoi ? Et pourquoi y a-t-il encore des formations à l’homéopathie à l’AFVAC ou à la SNGTV ? Où est la science, dans tout cela ? Pourquoi en arrivons-nous à nous réfugier dans la croyance, ou dans la paranoïa ? « De toute façon, les labos contrôlent tout, les études sont bidons, je ferai ce que je veux et appliquerai mes croyances ou le fruit de mon expérience, de mes biais ? »
Ne valons-nous pas mieux que cela ? Pas mieux que nous-même, en somme ? Je crois que si. L’étude du Lancet a été rétractées parce que des scientifiques « anonymes » ont relevé ses incohérences comme ils ont relevé celles de l’IHU de Marseille, qui lui, n’a rien rétracté. Juste changé sa communication. La méthode scientifique est robuste. Il ne faut pas l’abandonner à la croyance et à notre besoin d’espoir et de stars.
La médecine vaut mieux que ça. Être humble n’implique pas d’être crédule, être critique n’implique pas de ne plus avoir confiance en personne. Mais fions-nous à ceux qui mettent la méthode en avant, pas leur personne.

Ce billet est dédié aux médecins et scientifiques « anonymes » qui ont, pendant des mois, lu et argumenté sur les forces et faiblesses des études publiées autour de la COVID-19, et partagé leurs réflexions sur Twitter.

Ce billet a été écrit pour La Semaine Vétérinaire numéro 1860 du 19 juin 2020

vendredi 12 juin 2020

Le besoin d’oublier

Il se passe à merveille, ce déconfinement. Ici, à la clinique, beaucoup de clients sont arrivés dans la fameuse phase « quoi, on a foutu l’économie française en l’air pour ça ? », « y en a marre de ces consignes » et autres « tout ça c’est des conneries, je l’ai toujours dit, on en a trop fait. »
On savait que ça viendrait, qu’une fois que le pire serait passé, que les choses iraient mieux, il serait facile d’oublier que c’est (en partie) grâce aux mesures prises. Comme le bug de l’an 2000 !
Il faut à nouveau insister pour les masques et les gestes barrière. Les complotistes et les antitout commencent à se sentir pousser des ailes, n’hésitant pas à m’expliquer que tout ça, c’est dû à « eux » (je n’ai pas réussi à savoir une seule fois qui était « eux »). Alors bien entendu, ce n’est pas le cas de tout le monde, beaucoup restent très attentifs et apprécient les distributeurs de solution hydro-alcoolique placés à chaque porte, les consignes répétées avec gentillesse mais fermeté, bref, notre attention portée à la sécurité, notamment les plus fragiles. « Beaucoup de choses sont inutiles quand elles ne sont utiles qu'aux autres. »
Le contraste est quand même saisissant entre notre petit village préservé et le centre-ville de Toulouse dans lequel je suis allé la semaine dernière, constatant que les commerces restaient drastiques sur les gestes barrière.
Moi-même, il faut bien que je me l’avoue, je suis très tenté de lâcher la pression. Les chiffres sont bons, il n’y a plus de nouveaux cas graves, il n’y en a jamais vraiment eu par ici, il fait beau, tout va bien. J’aspire à un retour à la normale. Je sature, comme tout le monde, de l’ambiance anxiogène de ces derniers mois. J’ai envie de passer à autre chose, quitte à abandonner la raison. Juste un moment. Ou plus longtemps. C’est confortable, et puis si ça va bien en en faisant moins, c’est que ce n’était pas utile d’en faire plus ?
Mais lorsque je suis tenté de tomber le masque, je repense à mes clients éleveurs bovins ou canins et aux épidémies qui ravagent périodiquement leurs cheptels. Je m’entends leur répéter les protocoles de vaccination et de désinfection, les quarantaines, les procédures. Les choix réalisés ensemble pour sauver leurs animaux et leur revenu. Je me vois, un an ou deux après l’épizootie, insister et leur rappeler de commander les vaccins, de faire attention. Je me vois aussi, atterré devant un diagnostic de leptospirose sur un chien dont la vaccination a été abandonnée cinq ans plus tôt, parce que… parce que la paresse. Le déni. La peur, parfois. Je me suis même fait engueuler par un éleveur dont j’avais élucidé le problème de carence en minéraux, parce que du coup je lui faisais acheter un complément alors « qu’il n’avait aucun souci ». Nous sommes faits pour oublier. Pour garder les bons souvenirs, et enterrer les mauvais. Nos cerveaux nous trahissent. C’est certainement un mécanisme de sauvegarde de notre santé mentale, mais il nous coûte souvent très cher. On dit que l’histoire se répète… Alors je garde mon masque, je continue à consulter fenêtres ouvertes avec des clients qui restent dehors, je remplis mes distributeurs de SHA et j’attends de voir ce que l’avenir nous réserve.

Ce billet a été écrit pour La Semaine Vétérinaire numéro 1858 du 12 juin 2020

vendredi 22 mai 2020

Gueule de bois

Je ne sais pas vous, mais ce déconfinement me laisse sacrément circonspect. Peut-être parce que je ne me suis jamais senti vraiment confiné : si nous avons adapté notre façon de travailler, elle n’a pas été transformée, et ces derniers jours ressemblaient beaucoup à ceux d’avant le 11 mai. La porte de la clinique est toujours fermée, les clients sonnent, les ASV vont les voir et soit les orientent vers les portes extérieures des salles de consultation, soit gèrent leurs demandes. Elles courent beaucoup. Elles courent d’autant plus que nous essayons de laisser chaque vétérinaire gérer la distanciation en consultation selon sa sensibilité et…
Il y a celles et ceux qui, pragmatiques, essayent de faire au mieux mais sans y croire vraiment, parce qu’il faut bien tenir l’animal, et qu’il est difficile d’aérer en grand quand on consulte des chats. Certes, la plupart des clients sont plus ou moins bien masqués et essayent de respecter au mieux les règles sanitaires, mais est-ce réellement suffisant ?
Et puis il y a celles et ceux qui préfèrent laisser les clients dehors et soigner l’animal, seuls, oui, mais souvent avec une ASV, qui court donc de l’accueil à la porte puis de la porte à l’accueil puis de l’accueil à la salle de consultation puis de la salle de consultation au bloc ou au chenil car la vie continue…
Alors les pragmatiques fatalistes se disent que les prudents qui y croient en font trop, et les prudents qui y croient se disent probablement que les pragmatiques fatalistes n’en font pas assez. Les pragmatiques fatalistes sont des praticiennes et praticiens mixtes qui ont sans doute trop appris à accepter qu’une épidémie se gère plus qu’elle ne se jugule, les prudents qui y croient sont des purs canins qui savent qu’on peut toujours faire mieux.
Et entre les deux ?
Les ASV continuent à courir.
Dans ma clinique, ce sont vraiment elles, mes héroïnes du COVID-19.
Et je ne me plains pas. J’entends trop de consœurs et confrères qui aimeraient bien que leurs problèmes se limitent à des salariés prudents qui compliquent « trop » leur organisation, et qui se retrouvent surtout bien seuls, leurs équipes réduites aux seul(e)s libéraux et à de rares ASV, avec parfois une activité délirante quand il faut gérer tout le travail en retard à cause du confinement et les cabinets voisins qui n’ont pas tous réellement repris.
Il y a beaucoup de choses qui m’échappent, je le devine. Ma profession se transforme encore si vite, le COVID accélère les choses, on faisait du conseil téléphonique gratuit, puis on a fait des bilans sanitaires d’élevage, et maintenant du conseil téléphonique payant, pardon, de la téléconsultation. Tant de cabinets abandonnent leurs gardes aux (lointaines) structures d’urgences, mais les clients préfèrent appeler ceux qui continuent encore à assurer localement. Pour combien de temps ? Les irréductibles gaulois se fédèrent finalement en inéluctables GIE ou autres chaînes de cliniques, et nous suivons le mouvement, nous essayons même de l’anticiper, mais finalement, moi, je voudrais juste soigner des animaux malades et faire des vêlages.
A quarante ans, suis-je obsolète au temps du COVID-19 ?

Ce billet a été écrit pour La Semaine Vétérinaire numéro 1854 du 22 mai 2020

vendredi 15 mai 2020

Bricolage

Quand vous lirez ces lignes, le déconfinement aura déjà commencé. Pour l’heure, je n’en suis pas là. Je viens de rentrer de la clinique après une journée éreintante, qui s’est achevée sur la découpe à la scie sauteuse des plaques de plexiglas achetées au brico-machin du coin. Nos ASV seront donc enfermées dans un aquarium. Ce n’est pas esthétique, ça a le parfum du temporaire, et j’avoue que ça me convient bien. Ce bricolage fera le job à court terme, et s’il faut que ça tienne plus que quelques mois, on prévoira quelque chose de mieux. En attendant, ça me permet d’avoir l’impression que tout cela ne durera pas.
D’ailleurs, ce bricolage est dans l’air du temps.
Il ressemble à nos masques. Pas de FFP2, pas de masques chirurgicaux, ou à des prix indécents. Deux de nos salariées nous ont offert leur travail, de jolis masques en tissu qui ne sont certainement pas aux normes médicales en vigueur, mais qui font d’excellents écrans anti-postillons.
Il ressemble à la porte de la clinique, sur laquelle j’ai scotché, tout de guingois, des feuilles découpées pour proclamer, avec un mot par feuille en Arial Black 140 : « Nos masques vous protègent. Protégez-nous : masquez-vous ! »
Il ressemble à nos plannings et à ceux de nos ASV. Nous marquons des noms sur des jours sans être certains qu’il en restera quelque chose la semaine prochaine. Il ressemble à la « rentrée » scolaire de nos enfants. Alors les CP ce sera lundi 18, et puis le mardi matin aussi. Les CE2, par demi-groupe, mais on ne sait pas encore quels jours. Les nounous ? Oui, aussi, mais en respectant la distanciation, quoique cela puisse signifier avec des enfants de moins de trois ans. Ah, et pour les grande section, oui, mais par classe de cinq, priorité aux enfants de soignants, de profs et autres. Autres. Qui est l’autre prioritaire ? Aucune idée. De toute façon, les parents ne sont pas sûrs de vouloir mettre leurs enfants à l’école, à cause du COVID peut-être, plus encore à cause des conditions irréalistes imposées aux enseignants. Je me dis que finalement, dans ma clinique, j’ai de tout petits problèmes. Surtout, je n’ai pas une hiérarchie complètement déconnectée de la réalité.
Mon bricolage ressemble aussi à la motivation de mes salariées qui se préparent à sortir de leur confinement, celles que nous n’avons pas vues depuis deux mois. Elles me semblent aussi impatientes que mortes de trouille, posant des questions sur la désinfection des stéthoscopes et le partage des combinés téléphoniques. Quand je les lis sur whatsapp, j’ai l’impression d’être un parent quinqua écoutant une jeune femme expliquer la mère qu’elle sera, construisant un projet plein de principes louables mais peu susceptible de résister à l’épreuve de la réalité. On fera avec, et qui sait ? Leurs idées amélioreront peut-être nos routines de vieux cons paternalistes qui les regardent du haut de leurs deux mois d’expérience.
Oui, décidément, ce bricolage est tout à fait dans l’air du temps : il ressemble aux français, qui s’adaptent et se débrouillent en dépit des contradictions et injonctions hiérarchiques et gouvernementales. Il ressemble à tous ces trucs qu’on n’aurait pas imaginé il y a six mois : feu notre univers stable et prévisible.

Ce billet a été écrit pour La Semaine Vétérinaire numéro 1853 du 15 mai 2020

lundi 11 mai 2020

L’après, l’avec et le sans

Il y a donc enfin un « après ». Un « après » un peu plus précis depuis les annonces du premier ministre, hier. Un « après » qui n’en est pas vraiment un puisque le virus est toujours là et que nous ne sommes toujours pas prêts, alors… Alors quoi ? Alors ce sera un « avec » plus qu’un « après ». On fera un peu différemment, mais pas trop. Néanmoins, nous pouvons nous projeter, enfin, hors de l’incertitude complète de ces dernières semaines. Chaque cabinet, chaque clinique, chaque CHV a déjà trouvé son rythme et réfléchit déjà à la suite. Bien sûr, il reste des incertitudes. Sera-t-on dans un département à déconfinement restreint ou pas ? Les écoles seront-elles rouvertes et les enfants y retourneront-ils ? On ne sait pas, on ne sait pas, on ne sait pas. Alors on fera « avec ». Ou on fera « sans » les salariées concernées si elles sont coincées à la maison (je laisse au féminin, accordons en genre à la majorité). On a appris à faire sans elles, un peu. On a surtout réappris à quel point elles sont indispensables à nos structures, les ASV. Bien sûr, nous sommes tous capables de les remplacer aux commandes de médicaments ou au ménage, au téléphone ou à l’accueil (ce qui est d’ailleurs l’occasion de réaliser que nous ne faisons pas aussi bien qu’elles). Par contre, quand nous faisons leur boulot, qui fait le nôtre ? Nos confrères et consœurs salariées, dont beaucoup sont restés à la maison ? Là aussi, on a pu voir l’épuisement des libéraux qui ont réduit, de gré ou de force, leurs équipes.
Moi, j’ai surtout appris que j’aime rester à la maison, partager vraiment du temps avec ma femme et mes enfants, y compris dans la contrainte des devoirs. Parce que dans ma structure mixte à dominante canine l’activité a beaucoup diminué et nous avons dès le début fait le choix de garder une ASV en permanence et une véto salariée. Le rush prévisible de l’après 11 mai et le retour à la « normale » ne me paraissent du coup guère attrayants, même s’il lèveront probablement les inquiétudes économiques pour ma clinique. Je ne suis pas impatient.
Je sais par contre l’épuisement des confrères et consœurs de certaines structures proches de la mienne, plus ruraux, ou dans de plus grandes villes, où les libéraux se sont retrouvés plus ou moins seuls face à une activité parfois importante, à enchaîner les jours de travail et les nuits d’astreinte. Je devine aussi l’angoisse de celles et ceux qui ont complètement fermé leurs cabinets, notamment en ville, parce qu’il n’y avait plus personne pour y travailler… Vous avez remarqué ? Ce n’est plus le virus qui domine nos inquiétudes. On fait déjà « avec ».
Alors pensons à l’« avec » plutôt qu’au « sans ». Nous sommes là pour soigner des animaux et protéger des gens, cela, au moins, ne change pas. Reprenons le contact avec celles et ceux qui sont restées coincées à la maison, voyons comment elles reviendront, comment nous nous adapterons, encore. Après tout, cela fait presque 20 ans que je suis vétérinaire, et en 20 ans mon métier n’a cessé de se transformer, comme il le faisait déjà pendant les décennies précédentes. Cette fois-ci ce ne sera ni un progrès technologique ou scientifique, ni une mutation sociétale, mais celle d’un virus, qui nous forcera à nous adapter. Nous réussirons, je n’ai aucun doute là-dessus. Nous en tirerons le meilleur si nous ne voulons pas en subir le pire.
Regretterons-nous l’avant ? Certainement.
Mais pouvons-nous nous plaindre alors que nous pouvons continuer, malgré tout, à travailler, quand tant d’entreprises sont totalement sinistrées ? Alors que nous avons les connaissances, les compétences et le matériel pour nous protéger ? Alors qu’il y aura toujours des animaux à soigner et des gens à protéger ?

Ce billet a été écrit pour La Semaine Vétérinaire numéro 1852 du 8 mai 2020

mercredi 29 avril 2020

L'incertitude

Un mois déjà. Un mois encore. Au moins. Qui sait ?
Le week-end de garde de Pâques vient de s’achever. Le lundi fut emblématique de la période : les trois quart des gens avaient oublié que c’était un jour férié. Il faut avouer que tout ça ne veut sans doute plus rien dire. Un client s’est esclaffé « on est tous devenus des retraités ».
Pas vraiment, non, mais le temps s’est détraqué. Et pas à cause des satellites que les américains ont envoyés sur la lune. Nos plannings ne veulent plus rien dire, nous ne prévoyons plus rien. Nous arrivons le matin sans savoir si nous serons trop nombreux ou trop peu pour affronter la journée.
L’invraisemblable est déjà devenu habituel : la porte fermée, les clients qui attendent dans leur voiture, ou abandonnés sur le parking, tandis que nous avons emmené leur animal en salle de consultation. Les petits sachets préparés pour les éleveurs, laissés à côté de la porte, avec leur nom agrafé. Les appels incertains de clients qui ne savent plus s’il faut consulter, ou pas. Ceux qui ont peur de venir alors que leur animal a besoin de nous, ceux qui tonnent parce qu’ils veulent une ovario pour leur minette qui n’en peut plus de hurler ses chaleurs.
Les gens ressortent, mais pas vraiment. La peur est passée. Un peu. Ici, il n’y a pas de cas, le confinement est arrivé assez tôt. Alors, est-il utile ? Mais si tout le monde va bien, c’est parce que personne ne sort ? Est-ce qu’on n’en fait pas trop ? Ou pas assez ? Les tracteurs tournent comme ils ont toujours tourné, la boucherie et la boulangerie sont ouvertes, dans le village, des gens se parlent, sans oser se rapprocher, mais sans non plus trop s’éloigner. Devant la pharmacie, la queue s’étire au fil des marques au sol. Les médecins s’ennuient et s’inquiètent. Leur covidrome est vide, mais leurs salles de consultation aussi. Où sont les malades, les autres, ceux « d’avant »? Il y a d’abord eu le déni, voire le défi, puis la peur, la panique, l’acceptation, l’action et aujourd’hui, il reste l’incertitude. À notre échelle, elle concerne nos choix de court terme.
Gérer les arrêts de travail des salariées fragiles, les arrêt de travail pour garde d’enfant, le chômage partiel, le besoin de se reposer, aussi, sans trop réussir à baisser la garde. Que fait-on des vacances prévues des salariés ?
Remplir les papiers, repousser les échéances des emprunts, demander un prêt de trésorerie.
Accepter, ou pas, de recevoir des animaux en consultation. Arrêter les vaccins, oui, mais les portées ? Les suivis de reproduction en élevage bovin, oui, non ? Ce n’est pas « vital » mais pourquoi mettre l’équilibre de l’élevage en péril si nous sommes au cul des vaches quand l’éleveur reste devant ? Et puis, les gestes barrières et les distances de sécurité deviennent très théoriques quand on fait un vêlage ou qu’on perfuse un veau. Mais nous voyons beaucoup de monde, trop, nous sommes « à risque » et la jeunesse n’est pas la première caractéristique de nos clients éleveurs de bovins.
C’est l’incertitude qui domine. Notre petite incertitude de vétérinaire, employeur ou pas, qui colle si bien avec celle qui s’empare de notre société.
L’incertitude, aussi, des scientifiques, qui s’accorde avec celle des politiques : on n’en sait pas assez sur ce virus, sur l’immunité qu’il suscite, sur sa circulation, même, pour deviner comment nous nous en sortirons.
L’incertitude, enfin, sur l’avenir : nous sommes à un point de bascule, comme en 2001, comme en 1989, comme en 1939, comme… Qui peut dire de quoi demain sera fait ? Je me sens comme lorsque je joue un diagnostic – et la vie d’un animal – sur des indices insuffisants. Inquiet, curieux, patient.
Humble, et incertain.

Ce billet a été écrit pour La Semaine Vétérinaire numéros 1850 et 1851 du 24 avril et du 1er mai 2020

mardi 7 avril 2020

Pour l'euthanasie ?

On suppose souvent que je suis pour l’euthanasie. Humaine, s’entend. Dans ces conversations anodines, ces réflexions qui tombent parfois. Parlant du chien, ou du chat : « Ah, au moins, lui on peut l’aider à partir. Il a de la chance. Une chance que nous n’aurons pas. »
Oui : je sais ce qu’est l’euthanasie, je la pratique, pas tous les jours heureusement, mais assez souvent pour qu’elle fasse partie de mon quotidien. Je décide, avec le ou les maîtres d’un animal, de mettre fin à sa vie. Exceptionnellement, il m’arrive de décider seul, quand un animal n’a aucun propriétaire connu. Animal trouvé, ou animal sauvage.
Dans ces moments là, nos clients se tournent vers nous, vétérinaires. Nous savons. Nous savons mettre fin à une vie d’une façon décente, nous savons donner la mort avec douceur, avec patience, dans le respect le plus attentif au bien-être de l’animal. Mais nous tuons. Je tue. Je tue parce que je pense, à ce moment là, que c’est la moins mauvaise solution. Soit parce qu’on me l’a expressément demandé, et que je suis d’accord, soit parce qu’on m’a demandé mon avis et que j’ai convaincu mes interlocuteurs que c’était la seule solution décente. Ce sont des discussions et réflexions parfois longues, mais qui doivent être menées avec la plus grande sincérité possible.
J’ai certainement eu tort, plusieurs fois. Il y a des erreurs, ou en tout cas des incertitudes, que je n’oublie pas. J’ai fini par accepter que je ne pouvais pas maîtriser cette incertitude. Le doute m’accompagnera toujours, même pour certaines décisions qui furent partagées avec mes confrères et consœurs. On m’a encore reproché, il y a un an ou deux, la mort de Congélo. J’ai été blessé, mais dans le fond, je sais que nous n’aurions pas du, même si c’est « facile » à dire aujourd’hui. Il n’y avait, à ce moment là, aucune autre solution. Aujourd’hui, les choses ne se passeraient pas comme ça. Aujourd’hui, nous trouverions un adoptant. C’était « juste » la mauvaise situation, au mauvais moment.

Je sais cependant à quel point l’euthanasie allège les souffrances qui ne sont plus de notre ressort, quand nous ne trouvons plus d’autre solution pour l’animal, quand nous nous heurtons aux limites de nos possibilités. Mais ces limites, avez-vous vraiment réalisé ce qu’elles sont ?
Il y a, tout d’abord, une limite purement médicale. Parfois, il n’existe tout simplement pas de solution. Certaines maladies ne peuvent être guéries, ou même gérées, parce que l’état de nos connaissances aujourd’hui ne nous le permet pas.
Il y a, ensuite, une limite économique. Des solutions peuvent exister, qui ne seront pas applicables car hors de portée de la bourse de tout un chacun. Ce sont ces mêmes limites qui nous font parfois choisir des pis aller, lorsque par exemple, la patte fracassée d’un chat ne sera pas réparée car les spécialistes demanderont une somme inaccessible. Plutôt que l’euthanasie, nous proposerons une amputation que nous pourrons réaliser, nous, généralistes de premier recours, et s’il le faut, nous étalerons les paiements sur une année. Mais parfois, c’est tout simplement inenvisageable. Notamment lorsque nous parlons d’animaux d’élevage, où l’éleveur doit, in fine, gagner sa vie.
Il y a, enfin, la limite de nos capacités en soins palliatifs (dont l’objectif, rappelons-le, est d’accompagner une fin de vie inéluctable par des soins n’ayant pas vocation à guérir la maladie, mais à prendre en charge la souffrance, dans sa définition la plus large). Nous sommes mauvais. Nous avons fait des bonds de géants en terme de gestion de la douleur et des maladies chroniques irréversibles, mais nous nous heurtons malgré tout à une réalité : des soins palliatifs de la qualité de ceux qui peuvent être offerts en médecine humaine nous sont inaccessibles, et le resteront probablement. Pour des raisons économiques, sinon scientifiques.
Voilà pourquoi je n’ai pas un avis tranché concernant l’euthanasie humaine : je crois qu’il existe d’autres solutions, très difficiles à comprendre et envisager pleinement lorsqu’on n’y est pas confronté. Je ne sais pas, moi-même, comment fonctionne un service de soins palliatifs. Je n’ai qu’une image très imparfaite des possibilités dont disposent nos médecins, nos infirmières, et les équipes qui les aident et les entourent. Mais je sais que vraiment, vraiment, il n’est pas envisageable de confondre l'euthanasie et les soins palliatifs, même lorsque ces derniers se concluent par une sédation. Il n’y a rien, moralement et techniquement parlant, de commun entre l’injection d’un poison à visée létale et l’administration d’un produit permettant de faire perdre conscience quand la souffrance devient trop importante. Et j’aimerais que, dans ma pratique quotidienne, cette seconde option me soit accessible. Ou, mieux, que j'aie les moyen de prodiguer de meilleurs soins palliatifs.
Ce n’est pas le cas. Alors, je continuerai à décider, pour un animal qui n’a rien demandé, que oui, il est « juste » que je mette fin à ses jours, alors que, probablement, il me fera confiance, comme il a toujours appris à faire confiance aux humains bienveillants qui l’entourent.

mardi 29 octobre 2019

Deuxième avis

Je n’ai pas confiance. Et s’il se trompait ? Il y a peut-être une autre solution ? Je voudrais qu’il soit soigné autrement. J’ai confiance, mais je ne peux pas croire qu’on ne puisse pas faire plus ! Une autre chance ? Il m’a prise pour une conne ! Il est trop vieux. Il est trop jeune ! Elle est trop féminine !

Qui a raison ? Qui a tort ? Le premier qui a parlé ? Ou plutôt le dernier ? On prend un troisième avis pour trancher ?

Demander un second avis est une démarche normale. Naturelle. Pas pour tout et tout le temps, mais il y a bien des situations qui méritent, sans doute, un autre regard. Que la seconde réponse soit la même, ou pas. C’est un sujet, oh, pas tabou, mais gênant. Aussi bien chez les vétos que chez leurs clients. J’ai régulièrement en consultation des chiens, des chats, parfois des chevaux, qui ont déjà vu un confrère ou une consœur pour un même problème. Et il est évident que certains de mes clients sont allés chercher un autre diagnostic, une autre prise en charge. C’est naturel… mais personne n’aime en parler.

Lire la suite...

lundi 18 février 2019

L'effet placebo en médecine vétérinaire

Depuis quelques mois, la question du déremboursement de l’homéopathie par la sécurité sociale a amené de nombreux débats, témoignages, pétitions et tribunes pour ou contre les médecines dites « alternatives ». Régulièrement, l’argument de l’inexistence de l’effet placebo chez les animaux et la supposée efficacité de l’homéopathie vétérinaire sont mises en avant par les défenseurs de cette dernière.

Roselyne Bachelot, pharmacienne, ex-ministre de la santé, a par exemple récemment déclaré sur un plateau télévisé : « J’ai soigné mon chien à l’homéopathie. Alors là, l’effet placebo est assez limité  Peut-être qu’avec mes granules il se disait cette femme-là me veut du bien… Parce que ça marchait très très bien ! »[1]

Ce sujet déborde largement de la question des médecines dites « alternatives » : nous ne prêtons pas assez attention à la notion de placebo. Tout comme à celle d'imputabilité.
Est-ce que ce chien va mieux grâce à mon traitement ? Que signifie ce symptôme ou ce résultat d'analyse dans le cadre de sa maladie ? Est-ce vraiment parce qu'il est vieux qu'il a un coup de mou ?
Et puis : que suis-je en train de faire ? A quoi cela sert-il ? Est-ce aussi utile que je le crois ? Que je l'ai cru ?
Le placebo est une notion essentielle qu'aucun praticien ne devrait négliger, car elle est au cœur de l'évaluation de nos propres pratiques. Je pense qu'on ne peut pas être un bon soignant si on est pas capable de se remettre en question, de douter de ses propres convictions, de ce qu'on a appris. L'effet placebo, c'est l'une des raisons pour lesquelles on peut se planter en croyant bien faire. Et même en faisant les choses tout à fait bien, selon les données actuelles de la science etc.

L'effet placebo, de quoi s'agit-il ?

Il existe plusieurs définitions de l'effet placebo. Au plus simple ? L'amélioration des symptômes d'un patient associée à l'administration d'une substance inerte.[2]
J'aime mieux : l'amélioration des symptômes d'un patient attribuables à la rencontre thérapeutique, avec ses rituels, symboles et interactions.[3]

On oppose logiquement l'effet placebo à l'effet « réel » des traitements administrés au patient. Du point de vue de son efficacité, le minimum attendu d'un médicament est de faire mieux qu'une substance inerte administrée à un patient. C'est la base de la recherche pharmaceutique moderne : un nouveau traitement est administré à des patients, mais certains d'entre eux recevront un faux traitement ayant la même apparence, sans que le patient ni le praticien chargé du traitement ne sache ce qui est réellement administré (ce sont les fameuses études en double aveugle, et pour faire ça bien, on choisit qui reçoit quoi au hasard). On comparera l'évolution des symptômes des patients ayant reçu soit le placebo, soit le vrai traitement.
Mais la notion d'effet placebo dépasse de loin le cadre de la recherche, même si c'est là qu'elle a été découverte et définie, plutôt en tant qu'obstacle qu'autre chose d'ailleurs : l'effet placebo existe également dans le quotidien de tout thérapeute, où à mon avis, il doit être vu plutôt… comme un allié un peu capricieux.

Au sens le plus rigoureux du terme, y compris dans le cadre d'une prise en charge thérapeutique ou de la recherche, l'effet placebo n'est pas la seule « cause » de l'amélioration des symptômes des patients (toujours en excluant bien sûr l'effet réel des médicaments). Une maladie, nous le savons bien, peut guérir spontanément. Ses symptômes peuvent s'améliorer naturellement – ou s'aggraver – et cela n'a rien à voir avec la rencontre thérapeutique. On sait aussi qu'un patient impliqué dans un protocole de recherche sera probablement mieux suivi qu'avant, qu'il aura tendance à mieux suivre ses autres traitements, à faire plus attention à ses soins, amenant une amélioration de ses symptômes non liée à ses attentes ou à ses croyances : ce n'est pas de l'effet placebo (mais l'effet Hawthorne).[4]

Bien sûr, l'effet placebo ne concerne pas que les molécules inertes : il est déclenché également par les traitements réellement actifs, qu'ils soient chimiques (les médicaments) ou physiques (kinésithérapie par exemple). Un exemple : une étude sur la migraine intermittente a montré que lorsque les patients prenaient une molécule inerte étiquetée « rizatriptan », l'effet du traitement n'était pas très différent de celui de la vraie molécule étiquetée « placebo ». Par contre, l'effet analgésique du rizatriptan étiqueté « rizatriptan » leur était supérieur de 50 % ![5] On pourrait imaginer une « simple » additivité de l'effet réel et de l'effet placebo… mais les choses sont bien sûr plus compliquées.[6]

Sans rentrer dans l'étude du fonctionnement neurobiologique de l'effet placebo (les choses sont mal comprises même si on a montré la mise en œuvre de mécanismes connus impliquant des neurotransmetteurs, l'activation de certaines zones du cerveau)[7], on sait qu'il repose sur la rencontre thérapeutique, sur les attentes du patient, et sur ses croyances. Cette définition implique d'ailleurs que les mécanismes de l'effet placebo au sens large dépassent largement le cadre de la médecine.
Mais pour en rester au domaine qui nous concerne, l’effet placebo découlera par exemple de la confiance qu'un patient porte en son thérapeute. « C'est un bon médecin, il a guéri ma voisine qui avait une pneumonie ». « Il soigne ma famille depuis toujours. » « Il est vieux et expérimenté. » « Il ne reçoit pas les visiteurs médicaux, lui. »
Mais aussi des rituels autour de la consultation médicale. « Il prend toujours ma tension. » « Il m'a fait une piqûre. »
Mon premier employeur m'interdisait de faire une consultation sans injecter quoi que ce soit au patient, tout comme on m’a dit de toujours « mouiller » le poil de l’animal avec de l’alcool avant d’injecter. Les rituels... La façon d’interagir est importante aussi. « Il est franc, il me regarde dans les yeux, il me serre la main. »
Les symboles. « Il a sa plaque cuivrée devant sa porte. » « Sa salle d'attente est toujours pleine »
Tout cela n'est ni scientifique, ni rationnel. C'est peut-être aussi pour cela que l'effet placebo semble détesté par les chercheurs : cet irrationnel s’immisce dans les études les mieux calibrées, et doit être évalué avec la plus grande rigueur.

Peut-on conclure de tout cela que l’effet placebo ne peut pas exister chez l’animal ?

L'effet placebo sur le soignant (caregiver placebo effect)

Roselyne Bachelot oublie (outre la possibilité d'une guérison naturelle n'ayant rien à voir avec les granules) que les symptômes observés chez son chien sont, justement, observés. Par elle. Par ses proches peut-être. Ou par son vétérinaire.
Ces symptômes sont subjectifs (degré de douleur, intensité d'une boiterie, d'un prurit…) ou objectifs (température rectale, fréquence cardiaque, fréquence de crises d’épilepsie…). Dans les deux cas, des observations très similaires à l'effet placebo tel que décrit ci-dessus chez l'homme apparaissent dans les études pharmaceutiques vétérinaires. Alors, que se passe-t-il ?

On imagine bien qu'un chien ou une chèvre n'a pas de croyances ou d'attentes concernant ma compétence ou mes médicaments. Qu'ils ne sont pas sensibles à ma belle plaque cuivrée ou à mon stéthoscope, et que mon thermomètre les ennuie plus qu'il ne les rassure. Que pour eux, la rencontre thérapeutique n'apporte rien concernant leurs symptômes, même si certains sont ravis d'obtenir une friandise ou quelques caresses. Par contre, l'effet placebo sur le soignant – propriétaire ou vétérinaire – qui observe les symptômes de l'animal, cette altération de l’évaluation des symptômes de l’animal a, lui, été clairement démontré.

Prenons par exemple une étude de 2012, incluant les chiens du groupe placebo d'une vaste étude prospective sur sept sites, randomisée en double aveugle contre placebo, évaluant l'innocuité et l'efficacité d'un anti-inflammatoire dans le traitement de boiteries secondaires à l'arthrose. Les chiens ont été évalués grâce à des plate-formes de force pendant sept semaines, des outils capables de mesurer les différences d'appui du chien sur ses quatre membres (et donc d'objectiver la boiterie, à défaut de déterminer sa gravité). Les propriétaires des animaux avaient un questionnaire à remplir pour évaluer la boiterie, et des vétérinaires spécialistes en orthopédie (diplômés de l'American College of Veterinary Surgeons) étaient chargés de juger de plusieurs critères concernant la boiterie et la douleur manifestées par les chiens. Ces évaluations subjectives ont été comparées aux données objectives fournies par les plate-formes de force. Pour près de 60 % des chiens qui recevaient un placebo, leurs maîtres ont estimé que leur boiterie s'était améliorée alors que les plate-formes de force ne trouvaient aucune amélioration. Pour près de 40 % des chiens qui recevaient un placebo, les vétérinaires spécialistes, dont le diplôme est l'un des plus exigeants de la planète, ont estimé que la boiterie s'améliorait alors que les plate-formes de force ne détectaient aucune amélioration. Alors que 50 % des chiens, et leurs maîtres comme leurs vétérinaires le savaient, recevaient un placebo (rappelons que cette étude s'est nichée dans une étude plus vaste sur l'efficacité de cet AINS).[8]

Un autre exemple, dans un autre contexte : en s’intéressant aux données de 3 études comparant chacune une thérapeutique anti-épileptique avec des placebos, deux études ont trouvé une baisse de la fréquence des crises d’épilepsie de 27 et 48 % avec les traitements actifs, mais ces mêmes études trouvent une réduction de la fréquence des crises d’épilepsie de 26 à 46 % avec les placebos ! Tout ceci est donc non significatif...[9] Or les rares études publiées par ailleurs sur de nouveaux traitements (gabapentin, levetiracetam, zonisamide) n’ont pas été faites contre placebo et trouvent des amélioration de la fréquence des crises d’épilepsie de 41 à 80 %… Qu’en conclure ? Que penser de l’efficacité de ces nouveaux traitements ? A 80 %, on peut supposer qu’il se passe quelque chose, mais à 40 % ?

Cela pousse à l'humilité, non ? En tout cas, à prendre avec des pincettes nos propres observations et celles des propriétaires de nos patients quand à l'efficacité réelle des thérapeutiques mises en place, qu'il s'agisse de médicaments ayant prouvé leur efficacité, comme les AINS dans cette étude, ou bien sûr, de la soit-disant efficacité de compléments alimentaires ou de l'homéopathie.

C'est exactement la même chose que l'effet placebo « classique » : nous avons l'impression d'aller mieux, mais pour les symptômes objectifs, la réalité est en général toute autre.
Rappelons cet exemple très connu de l'effet placebo dans le traitement de l'asthme : en comparant des mesures objectives (spirométrie) chez des patients recevant soit un bronchodilatateur par inhalation, soit un faux bronchodilatateur par inhalation, soit de l'acupuncture, soit rien du tout, on a observé une amélioration objective chez 77 % des patients recevant le vrai bronchodilatateur, et chez environ 20 % des patients recevant un placebo ou rien du tout. Du point de vue du patient, par contre, les résultats sont tout autres ! Quel que soit le traitement reçu, réel ou placebo, 50 % des patients déclarent se sentir mieux (contre 20 % chez ceux ne recevant aucun traitement).[10] C'est très important : un nombre non négligeable de patients se sentent mieux bien que leur maladie ne soit pas du tout améliorée… ce qui les met en danger !

Que devons-nous en conclure ?

Un animal peut nous sembler aller mieux parce que nous voulons croire que c’est le cas.
Il peut aller objectivement mieux parce que sa maladie s’améliore spontanément, ou que ses symptômes, la douleur arthrosique par exemple, s’améliorent ou s’aggravent naturellement.
Il peut aller mieux tout simplement parce que la personne qui s’occupe de lui a décidé de lui consacrer plus de temps, d’attention, d’améliorer son alimentation.[11] Il peut aller mieux parce qu’il a été conditionné à se sentir mieux lorsqu’on lui administre des traitements, analgésiques notamment.[12]

Soyons réalistes : nous sommes mauvais pour déterminer l'efficacité réelle d'un traitement administré à nos patients, et leurs propriétaires sont encore pire. Nous voulons qu'ils aillent mieux. Nous posons un diagnostic, nous proposons un traitement adapté, et nous, soignants, observons souvent une amélioration. Qui peut être complètement illusoire.
Comment éviter ou limiter cet écueil ? En ayant conscience de son existence ! En admettant que nous sommes bourrés de biais, d'attentes, d'espoirs. Nous voulons que nos patients aillent mieux, au risque de nous leurrer. Nous avons confiance en nous, nous avons confiance en nos traitements, nos clients aussi. Et puis, il est plus confortable pour nous de penser que nous sommes utiles et efficaces, surtout quand nos patients s’améliorent !
Nous devons douter de nos observation, de notre expérience personnelle. Nous devons baser notre pratique sur des données objectives, celles de la science, des études bien conduites.
Nous devons autant que possible nous appuyer sur des observations objectives, et non sur des témoignages ou des données subjectives. La satisfaction de nos clients, les propriétaires de nos patients, est très importante, mais essayons de l'obtenir sans nous y limiter : nous devons vérifier aussi objectivement que possible l'amélioration des symptômes ! C'est facile s'il s'agit d'une température rectale, d'un dosage de transaminases ou d'un comptage de globules blancs (et encore, mêmes ces données doivent être interprétées avec prudence). C'est nettement plus difficile s'il faut évaluer la douleur, la mobilité ou le confort respiratoire d'un patient...
C’est un enjeu critique en médecine vétérinaire, peut-être plus qu’en médecine humaine, car nous ne pouvons pas accepter que les propriétaires d’un animal souffrant, ou son vétérinaire d’ailleurs, se félicitent d’une amélioration complètement subjective tandis que la maladie ou la douleur ne sont pas correctement soignés.

Un grand merci au Skeptvet dont le travail m'a très grandement facilité la tâche lors de l'écriture de ce billet. Passant la médecine vétérinaire et les "médecines" dites alternatives au filtre de la médecine basée sur le preuves, il apporte régulièrement un esprit critique fortement bienvenu dans notre profession et nos pratiques !

Notes

[1] Nau, « Homéopathie : Roselyne Bachelot, ex-ministre de la Santé, a soigné son chien avec succès ».

[2] Skeptvet, « Placebo effect in animals ».

[3] Kaptchuk et Miller, « Placebo Effects in Medicine ».

[4] McCarney et al., « The Hawthorne Effect ».

[5] Kam-Hansen et al., « Altered Placebo and Drug Labeling Changes the Outcome of Episodic Migraine Attacks ».

[6] Coleshill et al., « Placebo and Active Treatment Additivity in Placebo Analgesia ».

[7] Kaptchuk et Miller, « Placebo Effects in Medicine ».

[8] Conzemius et Evans, « Caregiver Placebo Effect for Dogs with Lameness from Osteoarthritis ».

[9] Muñana, Zhang, et Patterson, « Placebo Effect in Canine Epilepsy Trials ».

[10] Wechsler et al., « Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma ».

[11] Gruen, Dorman, et Lascelles, « Caregiver Placebo Effect in Analgesic Clinical Trials for Cats with Naturally Occurring Degenerative Joint Disease-Associated Pain ».

[12] Keller, Akintola, et Colloca, « Placebo Analgesia in Rodents ».

lundi 28 janvier 2019

Être véto et vegan ?

J'ai la chance, en ce moment, d'accueillir une stagiaire vétérinaire de première année dans ma clinique. Elle m'aère le neurone : expliquer son boulot à quelqu'un qui vient en stage, avec un vrai sujet d'étude de la relation entre la structure vétérinaire et l'environnement dans lequel elle évolue, ça force à remettre plein de choses en perspectives.
Au détour d'une conversation sur la baisse de consommation de viande, le végétarisme et le veganisme, ma stagiaire, aujourd'hui, m'a fait bondir. Elle m'a affirmé que sa promo comptait une petite dizaine de vegans revendiqués, qu'une de ses profs avait d'ailleurs piqué une crise violente en amphi sur la question, et que certains ("les plus ennuyeux") étaient anti-vaccins (mais c'est un autre problème).
Il m'a fallu quelques minutes pour réaliser : de jeunes femmes et de jeunes hommes ont donc traversé 2-3 ans d'études pour entrer en école vétérinaire, vont en faire 5 de plus pour devenir vétos, et se réclament du véganisme.

Être vegan est un mode de vie basé sur le refus de toute forme d'exploitation animale.
C'est la conséquence d'une réflexion sur les animaux, leur capacité à ressentir sentiments et émotions.
Lorsque l'on ouvre les yeux sur les abattoirs, la pêche, les laboratoires de recherche, les élevages..., il devient difficile de les refermer.
Quand on choisit de devenir vegan, on exclut, autant que possible, toute activité faisant souffrir les animaux.
Une personne vegan est une personne comme les autres. Elle a simplement choisi de modifier sa façon de consommer et d’agir, de façon à avoir un impact négatif le plus faible possible sur autrui. Elle fréquente les cirques sans animaux, observe les animaux dans la nature sans les chasser, se régale en mode 100 % végétal, choisit pour se vêtir des matières non issues de l’exploitation des animaux (coton, matières synthétiques...) et utilise des produits cosmétiques et d’entretien non testés.

Source : L214

Je respecte les convictions des militants vegans. Sérieusement. Je ne suis pas d'accord sur le fond et la forme, mais il y a plein de choses à améliorer dans notre rapport à l'animal, et leurs actions ouvrent les yeux de ceux qui veulent trop facilement se complaire dans un confort facile. Je regrette évidemment qu'ils se focalisent sur ce qui va mal au point d'oublier la grande majorité des choses qui vont bien, et surtout sur celles qui s'améliorent. Je pense que les solutions qu'ils proposent ne tiennent pas souvent compte de la réalité. Mais il est difficile d'être tiède si on est vegan. Défendre ses convictions et expliquer à ceux qui ne les partagent pas pourquoi ils ont tort, c'est respectable. Enfin je trouve que dans ce cas, ça l'est.

Par contre : A QUEL PUTAIN DE MOMENT DES GENS ONT-ILS PENSÉ QU’ON POUVAIT ÊTRE VÉTÉRINAIRE ET VEGAN ?

Et je ne parle pas d'être vétérinaire pour animaux d'élevage, parce que là, a priori, il est évident que c'est idiot. Je parle aussi d'être vétérinaire pour animaux de compagnie ! Merde quoi, si le veganisme est la conséquence d'une réflexion sur les animaux et leur capacité à ressentir sentiments et émotions, il ne faut pas se voiler la face : ce n'est pas compatible avec la vie d'un animal de compagnie !
D'où peut-on être vegan et avoir un chat qui fait ses besoins dans une boîte et regarde les arbres et les oiseaux par la fenêtre ? Comment peut-on le nourrir de croquettes (au tofu ou pas) au lieu de le laisser chasser dehors, aller et venir où et quand il veut, se reproduire et se battre ?
Par quelle gymnastique mentale peut-on se convaincre qu'on peut être vegan et promener son chien en laisse, l'empêcher d'aller voir ses potes au parc, l'empêcher de faire les poubelles, de bouffer les chats s'il le souhaite, d'avoir des portées tous les six mois ? D'où se permet-on de restreindre l'expression de son répertoire comportemental ?
Faut-il aussi que je parle des chevaux vivant dans une écurie, sortant au paddock une ou deux heures par jour et mangeant du foin et des granulés quand ils tombent, pour de temps en temps avoir le bonheur de porter leur propriétaire sur leur dos ?
Et pour ce qui m'intéresse aujourd'hui, comment va-t-on se justifier à soi-même le fait de faire des injections à des animaux ? De leur coller un otoscope dans l'oreille, un thermomètre dans l'anus ? De leur ouvrir le ventre pour en enlever des morceaux, que ce soient des tumeurs ou des ovaires ? A quel moment les animaux ont-ils dit qu'ils étaient d'accord pour ça ?
Que je sois bien clair : je sais que dans l'immense majorité des cas, le bilan de mes interventions est positif pour le bien-être de l'animal. Je réfléchis à trouver la solution la plus compatible avec leur bien-être. Je sais que, pour la plupart, les chats ronronnent sur ma table d'examen ou sur mes genoux en salle de consultation. Que plein de chiens arrivent dans ma clinique en remuant la queue. Mais j'assume le fait de décider pour eux, en accord avec leurs propriétaires, selon les données acquises de la science, ce qui est bon pour eux et pour ceux qui vivent avec eux.
Avoir des animaux de compagnie c'est assumer qu'on les utilise pour notre agrément. On peut vouloir leur bonheur, c'est un bonheur qui sera déterminé par notre définition de leur bonheur. Avoir un animal de compagnie est un acte profondément égoïste, qui implique d'adopter un animal créé, dans sa forme actuelle, par l'homme et pour l'homme, et empêcher au moins partiellement celui-ci d'exprimer son répertoire comportemental complet.
Comment serait-ce compatible avec la philosophie vegane ?

dimanche 11 novembre 2018

11 novembre

Cela a déjà été écrit mille fois. La sidération stuporeuse de fin de journée, pour reprendre les mots de Jaddo, ou l’extraction, étape par étape, de cette implication si nécessaire à notre travail, et pourtant si dangereuse pour nous et nos proches. L’oignon qu’on épluche jusqu’au cœur, ce chemin des larmes.
C’est… se remémorer… cette chienne morte sur ma table d’opération hier, parce que j’ai du décider seul, son propriétaire étant injoignable, de l’euthanasier plutôt que de poursuivre la chirurgie et de la réveiller. Je savais que nous courions à la catastrophe, je n’avais simplement pas envisagé ce diagnostic et son inéluctable issue. J’entendrai longtemps les larmes dans la voix du vieil homme, la déception, la colère – contre le sort, pas contre moi – et la gratitude.
« Merci, docteur, d’avoir fait tout ce que vous avez fait. »
C’est ce veau mort à l’anesthésie, hier encore, et cette fois sans aucune surprise – je tentais la chirurgie sur demande de son propriétaire qui ne pouvait se résoudre à l’euthanasier sans tenter quelque chose.
« Ah ben vous au moins vous essayez ! »
C’est ce chien enfin, mort il y a une heure sur la même table d’opération, pendant la chirurgie de sa torsion d’estomac. Là encore, sans surprise : j’avais prévenu de l’issue probable, voire certaine, vu le contexte, mais son maître ne pouvait se résoudre à ne pas tenter.
« Vous avez fait tout ce que vous avez pu. » me dit-il en me serrant la main, son vieux compagnon dans un sac plastique, à l’arrière du pick-up dans lequel, il y a peu, il l’emmenait encore pour faire semblant de chasser.
Qui les blâmerait d’avoir voulu essayer même quand je leur disais que nous risquions vraiment d’échouer ? Pas moi. Pas moi qui carbure à l’espérance et ne tient le choc que parce que, de temps en temps, je me délecte d’avoir eu tort et de réussir ce qui, selon toute vraisemblance, aurait du échouer.
Comme ce grand nigaud de berger trouvé dans la rue en train de mourir de froid à cause d’une intoxication au chloralose, un très, très vieil anesthésique encore employé pour tuer les taupes. Il a dormi deux jours : nous l’avons porté pendant deux jours. Il aurait du mourir aussi. Il va très bien.
Comme ce chat fracassé par une voiture et qui ronronne à cette heure sur les genoux de sa propriétaire.
Qu’elles finissent bien ou qu’elles finissent mal, ces histoires nous emportent bien trop loin, surtout quand s’y mêlent la fatigue, les soucis d’argent ou d’organisation. La tristesse d’entendre ma fille de sept ans demander à sa mère, alors que je laçais mes éternelles caterpillar pour partir opérer ce chien de chasse avec sa torsion d’estomac : « mais maman, pourquoi papa il a choisi un métier où il ne peut pas rester manger avec nous ? »
Parce qu’il n’avait pas compris à quel point ça lui pèserait, ma chérie. Parce que malgré tout il est fier de tout tenter, de s’impliquer au point de risquer de perdre le recul, parce qu’il sauve des vies, parfois.
« Quoi, il est encore mort le chien ? »
Oui ma puce, celui-là est mort, un autre vivra.
« Quand même, il y a beaucoup de morts dans ton métier. »
Imagine si j’étais urgentiste, ou pompier. Ou plutôt non, n’essayons pas d’imaginer. Moi, j’ai une chance, j’ai ces mots, j’ai ce clavier. Je peux me regarder raconter, constater ma fatigue et mon risque de me brûler, et reprendre la distance nécessaire, bref : j’ai trouvé comment me sauver. Mais vous, mes chéries, vous, vous voyez juste que votre papa n’est encore pas là. Si vous saviez comme j’ai savouré de vous voir chanter ce matin devant le monument au mort, comment j’ai aimé vous voir jouer et crier avec les autres enfants.
Je suis là. Même quand vous ne me voyez pas.

jeudi 8 mars 2018

Conduite automatique

Il suffit d'un microbe. D'un accident. D'une naissance. De vacances. Un collègue absent, pour deux, trois, quatre semaines ou plus – cela nous arrive à tous un jour ou l'autre, pas la peine de culpabiliser - et c'est immédiat : j'enclenche la conduite automatique. Un véto absent, dans notre structure à trois temps plein et demi qui a en permanence du travail pour deux à trois vétérinaires, cela ne signifie pas que nous ne pouvons plus faire le travail : nous ne sommes qu'exceptionnellement plus de trois à la fois. Cela implique simplement que nous soyons (comme d'habitude) tous les jours deux ou trois. Mais il n'y a plus de roulement. Alors nous prenons le planning, et nous rayons les jours de repos. Moins de mercredi avec les enfants, plus de week-end de deux ou trois jours. Une garde sur deux, et non plus une garde sur trois. Cinq à six jours travaillés sur sept, et trois à quatre nuits.

Lire la suite...

vendredi 8 décembre 2017

La médecine vétérinaire implique-t-elle d'opposer éthique et économie ?

Titre original : Choosing the way you work : does ethics have to be opposed to economics ?

Cette conférence a initialement été écrite pour le congrès vétérinaire de Leon au Mexique, en septembre 2017, où j'ai été invité pour deux conférences suite à la traduction de mon livre en espagnol. Le président du congrès, le Dr Cesar Morales, a voulu proposer des conférences plus « sciences humaines » qu'habituellement. 17000 personnes, 27 conférences simultanément pendant 4 jours… et pour moi deux conférences en anglais, devant des hispanophones.
Cette conférence a été pensée pour un public de vétérinaires qui connaissent aussi bien notre métier en France que je connais le leur au Mexique (spoiler : pas du tout). Je pensais avoir un certain nombre d'étudiants pour cette conférence, et j'ai décidé de réagir à certaines plaintes entendues de la part de jeunes consœurs et confrères entendues autour de moi ou sur les réseaux sociaux, qui vivent mal la perte de sens de leur pratique quotidienne et le conflit entre questions éthiques et économiques dans notre métier. Le coût des soins que nous prodiguons et la nécessité de rentabiliser nos structures sont en effet des sources de conflits avec l'idéal d'une médecine "pure" et le souci du bien-être animal.

J'ai donc envie de vous parler d'éthique et d'économie. Quitte à être un peu provocateur, mais tant qu'à écrire, autant vous faire réagir. Par contre, soyons clair : je ne suis ni un juge, ni un genre de gourou ou de maître à penser. J'ai simplement réalisé, au fil des années, en écrivant sur mon travail -notre travail - sur internet ou pour mon bouquin, que je n'avais jamais réfléchi à un problème éthique avant d'y être violemment confronté. Je n'étais pas prêt, je ne l'ai jamais été à temps, j'ai fait beaucoup d'erreurs. Autant en faire quelque chose d'utile.

Lire la suite...

dimanche 22 octobre 2017

Une chose. Un nuisible. Du bétail. Un compagnon. Une personne. Comment la perception de l'animal change dans la France rurale.

Titre original : From the « thing », the « pest » or the livestock to the pet or « the animal as a person » : how the perception of the animal changes in rural France

Cette conférence a initialement été écrite pour le congrès vétérinaire de Leon au Mexique, en septembre 2017, où j'ai été invité pour deux conférences suite à la traduction de mon livre en espagnol. Le président du congrès, le Dr Cesar Morales, a voulu proposer des conférences plus « sciences humaines » qu'habituellement. 17000 personnes, 27 conférences simultanément pendant 4 jours… et pour moi deux conférences en anglais, devant des hispanophones.%%%
Cette conférence a été pensée pour un public de vétérinaires qui connaissent aussi bien notre métier en France que je connais le leur au Mexique (spoiler : pas du tout). Mon objectif est de décrire et de donner quelques pistes de réflexion, à approfondir dans la seconde conférence, consacrée au conflit entre questions éthiques et économiques dans notre métier.

Lire la suite...

lundi 3 juillet 2017

Ils gisent

Elle gît. J'observe sa tête posée entre ses deux pattes, son corps amaigri, son poil terni. Elle m'attendait sur la terrasse, à l'ombre d'une table, incapable de bouger. Ils m'attendaient autour d'elle. Il n'y avait plus rien à dire. Pas de surprise, pas de colère, pas d'incompréhension. Simplement, la fin. Attendue.
Sur la terrasse de la maison, j'essaie d'entendre son cœur tandis que passent, indifférents, voitures et camions qui couvrent mon auscultation.
J'attends le silence. Enfin. Ni voiture, ni camion.
Ni cœur.

Il est si facile de tuer. Tout s'est, vraiment, très bien passé. C'était une bonne mort.

Lorsque je rentre à la clinique, mes pas me dirigent vers le bloc. Il est toujours là. Lui aussi, il gît. Couché sur le côté, son pansement autour du corps, on pourrait croire qu'il dort encore. Mais le concentrateur d'oxygène est éteint, le circuit est débranché. Il est extubé. Il a encore son cathéter, sa perfusion, même si elle est arrêtée. Près de son corps, deux seringues, une aiguille, posées sur le métal de la table de chirurgie. Un gant retourné. Un stéthoscope. Sous lui, le tapis chauffant qui l'a accompagné pendant toute l'opération. Une petite serviette, aussi. Au-dessus de son corps, le scialytique semble le veiller. Tout est éteint, mais les grandes baies vitrées baignent de lumière son pelage tigré, son épaisse fourrure dans laquelle, hier, encore, je plongeais mes mains lorsque j'essayais de le rassurer. L'inox de la table brille tout autour de lui. Il est resté comme je l'ai laissé, lorsque son cœur l'a abandonné : silencieux, enfin apaisé. Je regarde à nouveau la cuve de chaux sodée et les tuyaux de la machine d'anesthésie. Le scialytique. Mes témoins. Je m'assieds, et, par réflexe, je reprends le stéthoscope. L'absolu silence là où cela devrait taper, souffler, grouiller et gargouiller. Le délicieux et répugnant vacarme de la vie, contre le silence sans nuance.

Il y a deux heures à peine, son cœur battait, il se réveillait. Je le veillais depuis une trentaine de minutes, seul dans la clinique, attendant le moment où je pourrais, en conscience, le laisser. Je n'aimais pas sa respiration, je pressentais que les choses allaient mal se terminer. Accélérations cardiaques, ralentissements, régularisations, des respirations spastiques puis à nouveau harmonieuses… son cœur a finalement perdu le rythme, et il ne l'a pas retrouvé. Je pouvais bien masser et m'exciter sur mon ballon d'oxygène, mes seringues et ses tuyaux. Il ne s'est jamais réveillé. Près de trois heures de chirurgie après deux jours d'hospitalisation, pour… rien.

Pas pour rien, non : il fallait tenter. Après l'avoir stabilisé et vaincu l'état de choc, il fallait lui laisser le temps de récupérer, puis attendre que nous puissions opérer, dans les meilleures conditions. Il fallait opérer, de toute façon. Ou décider d'abandonner, et l'euthanasier. Tout arrêter ? Alors qu'il n'avait que quatre ans et que nous avions une vraie chance de le sauver ? Je me suis impliqué, je l'ai... porté. Le matin, à midi, le soir, la nuit aussi. J'ai surveillé les drains, je l'ai caressé, je lui ai donné des médicaments avant de prendre le temps de me faire pardonner, jusqu'à l'entendre ronronner. J'ai rassuré ses propriétaire sans jamais leur mentir, je savais que les choses pouvaient mal se terminer. D'autres que lui… s'en sont sortis. J'ai l'impression de les avoir trahis, en les accompagnant dans la décision d'opération, en insistant sur les chances de le sortir de là. J'ai l'impression de lui avoir fait défaut, aussi. On ne demande jamais son consentement à un animal. Et de toute façon, ils hurlent tous non, de toutes leurs forces, même si, souvent, ils font confiance. J'accepte de ne pas les écouter parce que je sais que je peux les guérir, que je peux les sauver. Je le sais. Je sais aussi que je peux avoir tort. Je joue avec les probabilités, je tente ma chance, et la leur. J'apprends l'humilité. Je ne veux pas regretter de n'avoir pas essayé, mais je ne veux pas infliger à un animal une souffrance qui ne serait pas justifiée. Drôle d'équilibre.

Depuis sa mort, je cherche. Ce que j'ai pu rater, ce que j'aurais pu mieux faire, ce que j'aurais pu décider. Je ne trouve pas de vrai mauvais choix. Pas non plus de décision justifiée mais malheureuse. Les choses ont suivi leur cours logique, nous avons bien travaillé, et il est mort. C'est tout.

C'est tout et comme toujours, c'est insupportable. Je pense à ceux qui l'aimaient, qui sont venus le voir jusqu'à l'ultime instant, pour son endormissement, qui voulaient m'entendre dire que oui, nous allions, j'allais le sauver. J'ai, nous avons échoué.

Il est tellement difficile de les sauver.

jeudi 4 décembre 2014

Je veux qu'il ne souffre pas

C'est devenu une litanie. Quand les questions deviennent compliquées, les pronostics défavorables, les diagnostics trop sombres, on me dit, presque toujours : je veux juste qu'il ne souffre pas.
Parce qu'on sait qu'on ne peut pas vraiment le guérir, que l'on peut sans doute ralentir la maladie, améliorer ses symptômes.
Qu'il ne souffre pas.
On peut choisir l'euthanasie, tout arrêter dès aujourd'hui.
Pour qu'il ne souffre pas.
Oh, non, docteur, pas d'analyses, de toute façon. Moi, je veux juste...
Qu'il ne souffre pas.

Cette litanie est parfois une fuite. Qu'il ne souffre pas, ça peut être la réponse facile. Celle qu'on ne vous reprochera jamais. A juste titre, d'ailleurs.

C'est aussi, simplement, souvent, la conclusion logique d'un raisonnement parfaitement sain, et construit : arriver aux soins palliatifs, dans le sens le plus noble de cette terme. Soulager la douleur, accompagner l'évolution inéluctable d'une maladie.

C'est souvent moi qui le précise, alors : faire adhérer le maître de l'animal à la démarche, lui rappeler que c'est la motivation finale de mon travail. Soigner, certes, guérir, de préférence, mais atténuer la souffrance, avant tout. Ne me demandez pas pourquoi, d'ailleurs. Je ne sais pas. Il est simplement inenvisageable de voir les choses autrement. Drôle de question, non ?

D'autant que nous avons vraiment les moyens de gérer la douleur et la souffrance, maintenant.

Alors pourquoi écrire ce texte ?

Parce que cette litanie, cette formule tant répétée, « je ne veux pas qu'il souffre », est la réaction normale et réflexe du maître tétanisé. Je viens de vous assommer. De vous apprendre, ou de vous confirmer – souvent, vous vous en doutiez – que la douleur, ou la souffrance au sens plus large du terme, ne disparaîtra jamais tout à fait. Alors je voudrais, que plus souvent, dans un second temps, vous vous demandiez : « qu'est-ce que je veux vraiment ? ».

Alors, dans ce second temps, une fois que l'urgence, le court terme, aura été géré, on pourra étudier toutes les possibilités. Soigner vraiment, parce que c'est la meilleure façon de faire disparaître la souffrance. Ou utiliser les bons médicaments, sans se cacher derrière de faux nez. Des anti-inflammatoires, des morphiniques, pour la douleur. Des diurétiques, des IECA, pour soulager cette insuffisance cardiaque et cet œdème pulmonaire que vous remarquez à peine. Parce que finalement, c'est souvent ça, mon problème : vous faire admettre que l'animal souffre, quand vous trouvez juste qu'il vieillit. Ou que vous n'avez rien remarqué, ce qui d'ailleurs, peut régulièrement vous vexer. On n'aime pas entendre que l'on a rien vu, et qu'on a laissé, plus ou moins consciemment, son animal se dégrader.

« Boaf, de toute façon, il est vieux, qu'est-ce qu'on peut y faire. »

On s'habitue à la souffrance. Surtout quand ce n'est pas la nôtre.
D'ailleurs, on préfère ne pas la voir, la minimiser. C'est naturel. C'est confortable.

C'est insupportable.

C'est mon boulot. Vous dire que s'il se lève difficilement le matin, c'est qu'il a mal. Que s'il pue autant de la gueule, c'est parce qu'il a des abcès dentaires, et ça fait mal. Que son otite chronique, sa maladie de peau qui ne disparaît jamais vraiment, non, ce n'est pas anodin. Que sa respiration courte et rapide, c'est un signe de souffrance.
Que oui, il vaut mieux prendre des anti-inflammatoires tous les jours de sa vie que d'avoir mal tous les jours de sa vie.

Personne ne souhaite qu'un animal souffre.

Mais qui se donne les moyens, simples, au quotidien, de lutter contre cette douleur ? De la reconnaître, de l'accepter, puis de la traiter ?

Et ne me sortez pas l'argument du prix. Oui, soigner un animal, ça peut coûter cher. Très cher. Mais au long terme, pour la grande majorité des cas, il existe des traitements efficaces et accessibles.

Bien sûr, tout ne se soigne pas, toutes les souffrances ne se soulagent pas. Et finalement, finalement, oui, on pourra finir par choisir l'euthanasie. Pour qu'il ne souffre pas.


***

Petit complément en réaction à plusieurs commentaires :
Ce billet n'est pas une critique ou une moquerie. Il est peut-être un constat d'impuissance, comme, pourquoi pas, un appel à la remise en question sur la gestion de la douleur. On s'enferme si vite dans ses habitudes et ses référentiels, que l'on soit propriétaire d'animaux ou vétérinaire. Et on est souvent obligés de se replier sur un compromis. De se demander s'il vaut mieux soigner une cause, une conséquence, si intervenir est vraiment une bonne idée ? C'est une démarche qui devrait être systématiquement issue de la confrontation et de la collaboration entre deux points de vue : celui du soignant, et celui du maître de l'animal.
Et c'est là dessus que je voulais insister : il ne faut pas simplement dire "je ne veux pas qu'il souffre". Il faut réfléchir, dans toutes ses implications, le sens de cette demande.

vendredi 6 décembre 2013

Modification de la réglementation sanitaire pour les chevaux destinés à l'abattage, et autres considérations

Mail reçu de la part des Haras Nationaux :

... suite aux différentes crises liées à la viande équine, la DGAL a décidé de renforcer les contrôles des équidés arrivant en abattoir.
La nouvelle note apporte des précisions quant à l'application du règlement européen 504/2008 concernant certaines règles d'éligibilité à l'abattage des équidés afin de faciliter le contrôle des documents d'identification par les inspecteurs en abattoir.
Les nouvelles consignes ont pour but la non-présentation en abattoir d'animaux ayant fait l'objet d'une rupture dans leur chaîne de traçabilité. Il s'agit notamment d'animaux identifiés tardivement, de ceux accompagnés par un document d'identification duplicata ou de remplacement, ou de certains animaux dont le feuillet "traitement médicamenteux" n'a pas été inséré dans les délais :

Résumé des principales mesures nouvelles :

  • Exclusion en abattoir si feuillet traitement inséré tardivement ou ré-inséré :
    • Équidés nés avant 2001 dont le feuillet n’a pas été inséré avant le 1er janvier 2010
    • Équidés nés après 2001 avec feuillet «volant et non inséré par les Haras nationaux»
  • Exclusion en abattoir des équidés identifiés tardivement :
    • Nés avant le 1er juil 2009 non identifiés avant le 1er janvier 2010
    • Nés après le 1er juillet 2009 non identifiés dans les 12 mois suivant leur naissance
  • Exclusion des duplicatas :
    • En abattoir (sauf exception avec présentation registres d’élevage ou attestation véto)
    • A l’émission du document par SIRE (sauf exception dérogation à demander au préfet)
  • Exclusion si documents de remplacement : ONC avec puce étrangère, feuillet traitement médicamenteux de remplacement.

Vous trouverez bien plus de détails dans cette note de service.

Une question de résidus et de traçabilité

Je vous rappelle le principe. Nous en avions déjà parlé ici, et là aussi.
L'idée est de ne pas manger de viande (ou de lait, d’œufs... pour les produits espèces concernées) contenant des résidus de traitements médicamenteux : antibiotiques, anti-inflammatoires, etc. Pour chaque substance, on a défini une limite maximale de résidu (LMR) à ne pas dépasser dans les produits de consommation. On ne cherche pas une absence de résidu : on ne veut pas qu'il y en ait assez pour nuire à la santé. A partir de ces LMR, on a calculé des temps d'attente. Chez le cheval, l'utilisation d'une pâte orale à base d'ivermectine aura ainsi un temps d'attente (TA) de 14 jours pour un certain fabricant bien connu. Cela peut être différent pour un générique. Cela signifie que le cheval recevant ce traitement ne pourra pas rentrer dans un abattoir dans les 14 jours qui suivent l'administration de ce vermifuge.
Certains médicaments ne disposent pas de LMR, parce que ça coûte très cher à calculer. Ceux-là sont donc interdits chez les chevaux destinés à la consommation. Si un cheval reçoit un traitement anti-inflammatoire à base de phénylbutazone (qui n'a pas de LMR), hop, on indique sur son carnet qu'il ne peut plus aller à l'abattoir.

Encore faut-il que le cheval ait un carnet d'identification avec ledit volet permettant d'enregistrer les traitements médicamenteux (ce système est assez récent).

Encore faut-il que le propriétaire ait le carnet sous la main quand le véto fait le traitement.

Encore faut-il que ce soit un véto qui fasse le traitement.

Encore faut-il que le vétérinaire pense à le remplir, ce carnet.

C'est foutrement plus facile pour les chevaux dont les propriétaires ont signé la catégorie interdisant la consommation du cheval. Là, on ne se pose plus de question. Il ira à l'équarrissage, personne ne le mangera, donc on se fout des temps d'attente.

Dans les autres cas, il y a clairement un risque très important de perte de traçabilité. Ce n'est pas forcément très grave (j'y reviendrai), mais ce n'est pas très carré. Cette modification de la règlementation est là pour remettre les angles à 90°.

Une question d'équarrissage

Si un cheval satisfait à toutes les conditions réglementaires et sanitaires à l'abattoir, sa viande entre sur le circuit de consommation.

Si l'animal est déchargé mais qu'il ne satisfait pas aux conditions réglementaires (ou qu'il est visiblement malade), il est euthanasié, et sa viande est détruite via l'équarrissage.

Si l'animal satisfait aux conditions réglementaires, qu'il est abattu mais que l'inspection de sa carcasse révèle un truc franchement anormal, la viande est détruite.

En dehors des abattoirs, les chevaux morts doivent être éliminés via l'équarrissage. Ils peuvent depuis peu être incinérés, mais cela reste pour l'instant marginal.

L'équarrissage, c'est cher. Vous trouverez une liste de prix ici, ce sont des marges basses, via un organisme de mutualisation.

Notez qu'une viande déclarée impropre à la consommation humaine ne part pas sur le circuit de consommation animale. Elle est détruite (transformée en farines animales puis incinérée).

Et alors ?

Alors on va trouver des carcasses enterrées à la sauvage un peu partout.

Il y a plein d'équidés qui ne sont pas dans les clous pour l'abattoir, avec cette modification réglementaire. On peut penser ce que l'on veut de l'abattage et de la consommation de la viande chevaline, ce n'est pas le sujet de ce billet.

Je constate déjà plusieurs cas de figure autour de moi :

Vous avez un cheval dans un pré derrière la maison. Celui de votre fille, celui qu'elle aimerait toute sa vie quand elle avait 15 ans. Il avait 10 ans. Il en a maintenant 20. Elle a 25 ans, un gosse, elle ne vient plus le voir qu'une fois par an, en passant à Noël. Ou alors vous déménagez, il ne peut pas suivre. Vous ne pouvez plus payer sa pension (acheter un cheval, ce n'est rien - l'entretenir, c'est autre chose). Bien sûr, il y a ces assos qui prennent les chevaux retraités. Elles sont débordées, elles vous ont envoyé bouler.
Ce cheval, il vous coûte cher. Vous le vendez à un maquignon, ça ne vous rapporte pas grand chose, mais au moins le problème est réglé. Lui l'engraissera et l'enverra à l'abattoir, mais vous vous dites qu'avec un peu de chance, il lui trouvera un cavalier qui l'aimera jusqu'à la fin de sa vie. Avec des coquelicots et un parfum de foin fraîchement coupé, au soir de sa mort au pied des monts du Cantal.

Vous dirigez un petit centre ou une petite ferme équestre. Vous en chiez pour ne pas gagner grand chose, vous faites ce que vous pouvez pour donner des conditions de vie décentes à vos chevaux et vos poneys. Vous gérez des gosses et des parents plus ou moins capricieux, mais de moins en moins nombreux. Le prix de l'équarrissage d'un cheval, c'est celui de 15 boules de foin, de quoi faire manger un cheval pendant un an. Sans compter le prix de la visite du véto qui viendra l'euthanasier. Mais de toute façon, vous ne pouvez pas garder les chevaux qui ne travaillent plus. Vous n'en avez pas les moyens. Vous essayez de trouver des gens pour accueillir vos retraités. Sinon, vous les vendez au maquignon. Vous savez qu'il n'y aura ni coquelicot, ni parfum de foin fraîchement coupé au pied des monts du Cantal. Vous espérez que vos cavaliers y croient, ou en tout cas qu'ils n'y pensent pas. Et vous êtes terrifié par le passage à une TVA à 20%.

Vous êtes agriculteur et vous avez deux parcelles que vous valorisez avec quelques poulinières. Bien sûr, la marge sur les chevaux est ridicule, mais entre ça et la friche... et puis, vous avez toujours aimé les chevaux. Vous vendez les poulains, mais vous n'avez jamais pensé à faire les papiers pour les mères. On les fera avant qu'ils partent à l'abattoir. Vraiment ?

Ces chevaux ne pourront plus être vendus au maquignon. Le maquignon, d'ailleurs, il fait la gueule, il est venu me voir l'autre jour avec un stock de carnets, pour savoir si ses chevaux pourront passer. Il lui en reste une douzaine sur les bras. Des chevaux dont plus personne ne veut. Il n'y avait plus que lui pour les acheter. Ils sont invendables pour autre chose que la boucherie.

Les services vétérinaires savent très bien ce qui va se passer. Il y a des pelleteuses qui vont travailler.

Je ne suis pas sûr que la sécurité sanitaire va y gagner.

Je ne sais pas s'il y avait une meilleure solution.

Je me dis que jusque là, on avait fait comme ça, et que le changement aurait pu être plus progressif.

Parce que finalement, ces résidus, de quoi s'agit-il ? De phénylbutazone ? Certes, cette molécule est très lentement évacuée par le corps du cheval, et elle est beaucoup utilisée, notamment en auto-médication, comme anti-inflammatoire de premier recours. Elle était encore utilisée il y a peu en médecine humaine, d'ailleurs.
Il n'est pas déraisonnable de penser que plein de chevaux sont passés à l'abattoir en ayant reçu de la phénylbutazone. Il doit y en avoir pas mal qui passent encore, cette modification de réglementation ne résolvant en rien le problème des trucs pas enregistrés. Mais 6 mois après cette administration non enregistrée, la carcasse contient-elle encore des résidus ?
On imagine bien que la plupart des chevaux ne vont pas à l'abattoir juste après avoir reçu des anti-inflammatoires de la part de leur propriétaire ignorant. Les maquignons savent bien qu'ils ne peuvent pas utiliser cette molécule. De toute façon, ils gagnent si peu sur un cheval qu'ils éviteront de l'utiliser... or comme ils gardent les chevaux plusieurs mois pour les engraisser, le risque devient minime.

Pour les autres médicaments, on sait bien que de manière réaliste, il ne reste rien dans le corps 30 jours après l'administration du médicament. Même raisonnement que ci-dessus.

Je n'apporte pas de solution.

Je constate simplement que l'application d'une réglementation logique pour améliorer la sécurité sanitaire des aliments va créer d'autres problèmes. A chacun de hiérarchiser.

Un certain nombre de chevaux ne peuvent plus rejoindre la filière boucherie en fin de vie.
Certains seront euthanasiés et équarris, pour ceux qui en ont les moyens.
D'autres pourriront dans des champs de boue trop petits pour eux, mal alimentés, plus du tout soignés ni même parés, et finiront par crever dans la douleur après des années d'indifférence.

Je sais que plein de gens sont contre l'abattage et la consommation de la viande de cheval. Moi, ça m'indiffère. J'accepte le nécessaire réalisme économique qui amène des chevaux de propriétaires ou de club dans cette filière. J'accepte encore mieux la vie plutôt peinard de ces poulinières et des poulains généralement très bien soignés qui sont élevés pour leur viande.

Par contre, la souffrance de ces équidés oubliés au fond de leur pré pas adaptés me révolte.

Et ça, ça ne risque pas de s'améliorer.

lundi 16 septembre 2013

Génériques

Je n'ai jamais entendu un client se plaindre des génériques vétérinaires. Et quand je dis jamais, c'est vraiment jamais. Pourtant, je lis un peu partout qu'ils sont responsables de tous les maux, qu'ils sont moins bien que les princeps (les princeps, ce sont les "originaux"), qu'ils ne sont pas vraiment équivalents. La machine à réglementer devient ridicule pour réussir à imposer son autorité dans ce domaine, au lieu de tenter de redresser la barre sur la mauvaise presse et la méfiance envers les génériques. Dernière trouvaille en date, les médecins sont désormais punis de lignes de copie s'ils veulent prescrire un princeps, devant rédiger AVANT le nom du médicament, et A LA MAIN, la mention "non substituable" pour qu'elle soit respectée, bref.

Mes deux centimes de rappels, avant quelques réflexions de praticien vétérinaire.

Le code de la Santé publique nous dit qu'un médicament générique est un médicament ayant « la même composition qualitative et quantitative en substance active, la même forme pharmaceutique, et dont la bioéquivalence avec la spécialité de référence est démontrée par des études de biodisponibilité appropriées." Grange Blanche vous explique ici très bien cette notion, je n'y reviens pas.

Hormis des cas d'intolérance à certains excipients, il n'y a donc pas réellement de raison de refuser l'utilisation des génériques. Les excipients, c'est ce qu'il y a dans le médicament et qui n'est pas la molécule active, c'est, si l'on veut, le support de la molécule active. Par exemple, le lactose, un sucre issu du lait, est un excipient mal supporté par pas mal de monde, générique ou pas. Pour certains médicaments, c'est plus nuancé : la lévothyroxine par exemple, dont on a entendu parler récemment. Mais ce dernier cas est une exception.

Évidemment, comme les médicaments génériques sont souvent nettement moins chers que les princeps, il est intéressant d'utiliser les premiers pour faire des économies, ce dont se fout le patient lambda puisque de toute façon tout est remboursé de la même façon (quoique le tiers payant ne soit plus acquis en cas de refus de substitution).

Alors dans le doute, on n'aime pas. Et on n'aime pas, plus ou moins selon les pays. Les États-Unis et le Canada utilisent bien plus les génériques que nous. L'Espagne beaucoup moins. Pourquoi ?

En pharmacie vétérinaire, les problématiques sont un peu différentes.

D'abord, la plupart des nos princeps sont dérivés de la pharmacopée "humaine".

Les doses ne sont pas forcément les mêmes, et varient parfois d'une espèce à l'autre, car le corps des animaux n'absorbe et n'élimine pas toujours les médicaments de la même façon que le nôtre (on appelle ça la pharmacocinétique, j'aimais beaucoup ça à l'école véto, mais je suis masochiste). Le paracétamol est par exemple un poison violent pour les chats, dont le foie ne sait pas gérer l'élimination et donc la toxicité (alors que le nôtre se débrouille très bien, tant qu'on respecte les doses). C'est vrai aussi pour des produits "naturels", les huiles essentielles sont des molécules "médicamenteuses" elles aussi. Les règles de la chimie ne varient pas en fonction de l'origine d'une molécule, qu'elle soit issue de processus chimiques "industriels" ou de processus chimiques "traditionnels" : certaines sont inoffensives pour les humains mais toxiques pour les chats.
Mais si les doses ne sont pas les mêmes, les modes d'action (la pharmacodynamie), eux, sont globalement très semblables.

Les premiers médicaments vétérinaires, ceux que nous, vétos, désignons sous le nom de princeps, n'en sont donc pas vraiment. Ils ne sont, en tout cas, pas originaux. Les labos ont cependant réalisé des dossiers d'autorisation de mise sur le marché (AMM) selon des règles équivalentes à celles qui concernent les médicaments à destination des humains : prouver qu'ils ont une efficacité, qu'ils ne sont pas dangereux, qu'ils ne laissent pas de résidus dans les produits laitiers, la viandes ou les œufs au-delà d'un délai défini, etc. Aujourd'hui, des médicaments réellement développés pour le marché vétérinaire existent, mais ils sont rares (et très chers).

Depuis 15 ans environ, nous voyons apparaître des génériques vétérinaires de ces médicaments vétérinaires. Comme en pharmacie humaine, certains labos se sont fait une spécialité de ce type de produits, et tous y ont touché (ce qui rendait les délégués défendant les princeps assez peu crédibles, étant donné qu'ils avaient aussi des génériques dans leur catalogue).

La plupart du temps, outre un prix inférieur, ces génériques ont apporté un plus par rapport au princeps, ceux qui ont eu le plus de succès sont ceux dont la galénique a été la plus travaillée pour s'adapter aux contraintes imposées par nos patients. Essayez un peu de filer un comprimé de la taille d'un sucre à un chat, pour voir. Ou un truc amer. Des antibiotiques plus petits, sécables, en conditionnements plus pratiques, aromatisés à la viande ou au poisson sont apparus. J'ai toujours été surpris qu'aucun labo ne se soit lancé dans le comprimé aromatisé à la charogne ou à la poubelle, je suis sûr que les chiens et les chats auraient adoré.

Et depuis plus de dix ans que je bosse, jamais, jamais je n'ai entendu le propriétaire d'un animal se plaindre qu'on lui ait prescrit un générique, même lorsque je changeais au cours d'un traitement à vie (traitements pour le cœur par exemple). Ou que je zappais d'un générique d'anti-inflammatoire à un autre dans le cadre d'une gestion d'arthrose au long terme.

Sans doute parce que ces médicaments sont moins chers. Qu'ils sont souvent plus pratiques. Et que les propriétaires n'ont pas vu de différence.

Alors pourquoi ce bordel avec les génériques pour humains ?

Si le sujet vous intéresse, il y a un rapport de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) plutôt bien foutu sur le sujet. Moi, à part du placebo et du nocebo, je ne vois aucune raison (en dehors des exceptions précédemment citées) à refuser les génériques.

- page 1 de 4