Boules de Fourrure

Les globules rouges, ces cellules qui transportent l'oxygène dans le sang, portent sur eux des antigènes (les cibles). Pour une personne du groupe A, les antigènes A de ses globules rouges appartiennent au soi. Mais pour une personne du groupe B, les antigènes du groupe A appartiennent au non-soi : ce sont des cibles à abattre !
Donc, si je transfuse du sang d'un donneur A à un receveur B, le receveur B va détruire les globules rouges que l'on vient de lui donner, et les antigènes (les missiles !) contenus dans le sang du donneur vont en plus s'abattre sur les globules rouges qui restaient au receveur. La catastrophe.

Chez les chiens, il n'existe qu'un seul système de groupes sanguins qui nous intéresse pour les transfusions [2] : le système A (rien à voir avec le A de l'homme, mais les immunologistes manquent d'imagination). Les chiens sont donc A+ (60% d'entre eux) ou A-.

Chez les chats, il n'existe aussi qu'un seul système de groupes sanguins pertinent pour les transfusions [2] : le système AB (toujours rien à voir avec celui de l'homme). Les chats sont donc A (80% d'entre eux), B, ou AB (environ 1% de la population féline).

Si vous souhaitez creuser le sujet, vous trouverez un excellent article sur les groupes sanguins humains sur Wikipedia.

Deuxième petit préambule, à l'attention des apprentis vétérinaires qui sommeillent en vous

Les deux cas qui font l'objet de mon billet de ce jour sont des cas vraiment particuliers. De plus, je mets en lumière certains aspects du diagnostic et du traitement, tout comme j'en laisse d'autres de côté. Je vous prie donc d'éviter de vous pointer devant votre vétérinaire avec un argumentaire du type : "Fourrure il a dit ça et ça. Je l'ai lu sur internet. Et si vous faisiez cette piqûre à Kiki ?"
Le diagnostic et le traitement sont du ressort de votre vétérinaire. Chaque cas est particulier, surtout avec les maladies dont nous allons parler. Faites confiance à ses connaissances et à son expérience.

Les tiques ont encore frappé

Nous sommes vendredi matin. M. Arize nous amène Bilette, une jeune épagneul aux yeux fondants. Cette adorable bestiole de 15 mois possède déjà un dossier conséquent à la clinique, suite notamment à plusieurs piroplasmoses, dont une qui s'est très mal passée deux mois auparavant. A l'époque, il avait fallu l'hospitaliser et la transfuser afin de la sauver.
Aujourd'hui, le motif de consultation me déprime : "coup de fatigue soudain". Nous avons vu Bilette quatre jours auparavant pour sa primo-vaccination contre la piroplasmose. Nous n'avions jamais pu la vacciner auparavant, car elle ne nous en a jamais laissé le temps ! Il ne m'a fallu que quelques minutes pour poser le diagnostic : piro. Encore, et toujours. Une forme atténuée de la maladie, mais la maladie quand même.

Le piroplasme, c'est une saleté de microbe qui est transmis par les tiques lorsque ces dernières restent fixées quelques jours sur un chien. C'est une maladie très commune dans ma région, et qui peut être mortelle : le piroplasme, de son petit nom Babesia canis, rentre dans un globule rouge, s'y divise en deux, puis encore en deux, et encore en deux, tant et si bien que le globule rouge finit par exploser, libérant huit Babesia de plus dans le sang, qui vont recommencer le cycle... Une anémie s'installe donc rapidement, avec de la fièvre, et les déchets de globules rouges libérés dans le sang finissent dans les urines, qui prennent une couleur café. Tous ces déchets peuvent eux-mêmes engendrer des complications, mais je ne veux pas vous noyer avec les détails. Retenez simplement que la piroplasmose est une maladie grave, qui une fois déclenchée, empire généralement très vite, qui se soigne très bien mais dont les complications peuvent être foudroyantes et mortelles, ou laisser des séquelles dans le meilleurs des cas.
La maladie peut se manifester sous des multitudes de formes, mais un simple test sanguin permet de poser un diagnostic de certitude. Une analyse urinaire nous donne une idée de l'état d'avancement et de la gravité de la maladie, et d'autres analyses sanguines peuvent être effectuées afin de mieux cerner les complications ou l'état du chien.

Bilette est assise sur la table, avec ses grands yeux humides, patiente. Son propriétaire, un vieux monsieur très gentil, qui adore sa chienne, est effondré. Lors de sa dernière piroplasmose, Bilette a failli mourir. Le vaccin injecté il y a quatre jours n'a absolument pas eu le temps d'agir, et si la chienne va bien aujourd'hui, certains éléments m'inquiètent : elle est déjà relativement anémiée, et elle nous a démontré sa capacité à plonger dans les formes les plus graves de cette maladie. Par contre, ses urines sont plutôt rassurantes, et son état général aussi. Dans le doute, je l'hospitalise et la mets sous perfusion. Si tout va bien, elle sortira demain.

Dès l'après-midi, un doute commence à me tarauder : il existe une autre maladie transmise par les tiques, l'ehrlichiose. Celle-ci est due à une bactérie et la maladie, au début tout du moins, ressemble beaucoup à la piroplasmose. Et si Bilette était une porteuse chronique de cette saleté ? Je réalise donc une prise de sang et l'envoie à un laboratoire pour infirmer ou confirmer mon hypothèse. En attendant, je commence le traitement pour cette maladie en plus de celui de la piroplasmose. Au mieux, ça lui sauvera peut-être la vie. Au pire, ça ne lui fera rien de mal.

Samedi matin, il devient évident que Bilette commence l'une des complications de la piroplasmose, malgré un traitement préventif. Elle ne rentrera pas chez elle ce week-end, et les choses vont se corser. M. Arize semblait s'y attendre. Il se résigne, il nous fait confiance. Il sait que nous avons déjà sauvé sa chienne. Je crains cependant que les choses soient plus difficiles cette fois, et je ne lui cache pas mes inquiétudes.

Un danger guette Bilette, comme tous les chiens qui font une piroplasmose sévère : un processus très grave que nous nommons anémie auto-immune.
Le corps est capable de détecter les globules rouges contaminés par Babesia, et il tente de les détruire. C'est normal, et c'est bien, même si dans le cas de cette maladie, ce n'est pas très efficace pour guérir. Le problème, c'est que l'organisme a parfois tendance à s'emballer et à déclencher des guerres pour des silos à grains : au lieu de ne détruire que les globules rouges atteints, il se met à détruire tous les globules rouges. L'anémie empire alors de façon foudroyante, la mort survient en 24 heures tout au plus. Le traitement, dans son principe, est simple : puisque les défenses du corps font n'importe quoi, on les supprime. Il existe un médicament très efficace pour ça, la cortisone à forte dose, et c'est ce que j'envoie dans les veines de Bilette.

Ensuite, il faut attendre, et surveiller...

Dimanche, dans la soirée, alors que je recouds deux chiens de chasse au sanglier, je reçois un coup de fil. C'est M. Pique, un vieux monsieur qui possède une meute de chiens de chasse et qui les surveille particulièrement bien : "c'est Coquine, elle est prise." Bon, je ne sais pas trop ce qu'il entend par "prise", mais peu importe, il ne m'appellerait pas pour rien, je lui donne rendez-vous une heure plus tard.

Bilette, elle, va plutôt bien, le traitement semble fonctionner, même si l'anémie est préoccupante. Je verrais demain si elle continue à progresser en réalisant une nouvelle numération formule sanguine (vous savez, NFS, comme "NFS-iono-gaz du sang" dans Urgences).

Coquine est donc prise. En réalité, elle est très fatiguée, de façon très soudaine. Sa jaunisse saute aux yeux, elle a une forte fièvre et des urines couleur café. Pas de piroplasme sur son frottis sanguin, mais une anémie marquée. J'ai peu de choix : soit c'est une piro et je suis passé à côté des Babesia (peu probable, mais soyons prudents), soit c'est une ehrlichiose suraiguë (mais cette jaunisse est curieuse), soit il y a une saleté là-dessous, du genre cancer de la rate et ehrlichiose. M. Pique est un très vieux client, qui nous connaît bien et qui connaît très bien ses chiens. Il est pessimiste. Je n'ose pas le rassurer. Il refuse le test d'ehrlichiose : "c'est trop long, et de toute façon je sais que vous allez la traiter pour ça." J'évoque à peine l'existence d'une saleté là-dessous, il la balaie : "si c'est le cas, elle mourra, essayez de la sauver."
Pour l'instant, Coquine est debout sur la table, cette Bleu de Gascogne de huit ans remue la queue et semble ravie. Mais elle risque de mourir. J'envisage déjà la transfusion. M. Pique est d'accord, et il a un chien très bien pour donner le sang. Parfait. On verra demain ou après-demain. En attendant, je lance les traitements et j'hospitalise Coquine. J'envisage les pires complications et traite en conséquence.

Il est 20h00, nous sommes dimanche, Bilette semble de plus en plus pâle et Coquine m'inquiète énormément.

Transfusions

Lundi matin. Bilette est cette fois blanche comme de la porcelaine. Je réalise une NFS, le seuil d'anémie requérant une transfusion est franchi. Par ailleurs, les urines de Bilette sont de nouveau claires, le processus de destruction des globules rouges est donc stoppé. Toutes les conditions sont donc réunies pour une transfusion se déroulant dans les meilleures conditions. Je téléphone à M. Arize, qui s'attendait à cet appel. Je lui demande de trouver un donneur. Je réalise alors que nous avons déjà transfusé Bilette deux ou trois mois plus tôt... Je lui précise : pas le même donneur que la dernière fois.

En pratique, nous ne typons pas les groupes sanguins des chiens. Il y a plusieurs raisons à cela :

• Les chiens ne possèdent pas, naturellement, d'anticorps contre les globules rouges du groupe opposé. Comme les défenses du corps mettent du temps à reconnaître des globules rouges étrangers et à les détruire massivement (environ deux semaines), on peut se permettre de faire une transfusion à l'aveugle : deux semaines, c'est bien assez pour qu'un organisme guéri puisse fabriquer de nouveaux globules rouges et remplacer ceux du donneur qu'il détruit [3].
  • Il faut pour cela que le chien receveur n'ait jamais reçu de sang (ou du moins, pas dans un délai supérieur à deux semaines). Suite à cette première transfusion, il aura peut-être fabriqué des anticorps qui seront, dès les premières heures suivant la deuxième transfusion, prêts à détruire le sang du donneur (une réponse contre un "adversaire" déjà connu est beaucoup plus puissante et efficace que contre un inconnu, c'est le principe de la vaccination).
  • Il faut aussi que le chien donneur n'ait jamais reçu de sang, car il pourrait transmettre ses propres anticorps contre le sang du receveur. Cette condition est moins importante, car elle a des conséquences moins graves que la première (la destruction est beaucoup moins importante).
• Les chiens ont rarement besoin dans leur vie de plus d'une transfusion, le système à l'aveugle est donc satisfaisant dans la majorité des cas.
• Typer le groupe sanguin d'un chien n'a de sens que si beaucoup de chiens sont typés : il ne me sert à rien de savoir que Bilette est du groupe A+ si je ne connais pas le groupe du donneur !

Je dois donc donner du sang à Bilette, mais il faudrait que j'évite de la tuer en le faisant...

Pendant ce temps, Coquine continue à aller bien et à uriner du café noir, je suis de plus en plus inquiet, mais son état général n'est pas mauvais. Je file sur un vêlage. Urgences, urgences...

Lorsque je rentre à 14h00, Coquine est dans le coma.
Je suis sidéré par la vitesse à laquelle son état s'aggrave. La destruction des globules rouges n'est pas du tout stabilisée, mais elle va mourir dans les heures qui viennent si on ne la transfuse pas. Je ne sais pas si son état est la conséquence de la destruction massive des globules rouges dans son organisme, ou si elle nous fait une encéphalite à Ehrlichia, ou s'il y a là-dessous une pathologie que je n'ai pas détectée. Quoi qu'il en soit, si je veux me donner une chance de poser un diagnostic et de la sauver, il va falloir que je gagne du temps, que je la transfuse immédiatement. Même si ces globules rouges transfusés doivent être détruits par son anémie auto-immune, ou par autre chose ? Je crains une Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée (CIVD pour les intimes). Dans cette complication, ce sont les déchets de globules rouges détruits qui, disséminés partout dans le système vasculaire, provoquent la formation de micro-caillots sanguins, ceux-ci épuisant les ressources de coagulation de l'organisme. Du coup, l'animal ne coagule plus et des hémorragies s'ajoutent à la destruction des globules rouges. Pour contrer cela, on doit s'assurer que le patient a des plaquettes sanguines (quitte à lui en donner par transfusion...), que la destruction des globules rouges a cessé, et on doit... l'empêcher de coaguler. On donne des anti-coagulants à un animal qui ne coagule déjà plus ! Juste le temps que le processus cesse.
Je ne me fais pas d'illusion, il n'y a que peu de chances que ce traitement fonctionne : je vais donner du sang à une chienne qui en a besoin pour survivre parce qu'elle détruit tous les globules rouges qu'elle a sous la main, qui de plus ne coagule sans doute pas bien, pour laquelle je n'ai pas de diagnostic d'affection causale et ni le temps, ni les moyens de le poser. D'un autre côté, si je ne fais rien, je sais comment cela va finir...

Je téléphone à M. Pique, pour qu'il amène son chien Georges en urgence, pour une transfusion immédiate. Je me dis que Georges ferait peut-être un excellent donneur pour Bilette, alors que Coquine risque de toute façon de mourir. Mais je ne peux pas demander à M. Pique de sacrifier la vie de sa chienne, nous devons tout tenter.

M. Pique arrive en cinq minutes. J'ai annulé tous mes rendez-vous (ce qui signifie que je les ai refilés à mon confrère).
Je pose Georges sur la table de consultation, c'est un magnifique Griffon Bleu de Gascogne de cinq ans, pesant une bonne trentaine de kilos. Il est en parfaite santé. Il est également très calme. Je prends une poche à prélèvement de 450mL, avec son aiguille montée, je pose un garrot et j'enfonce l'aiguille dans la veine céphalique de Georges (la veine céphalique c'est la grosse veine de l'avant-bras). Je fixe rapidement l'aiguille avec un bout de sparadrap.
Georges bronche à peine. Il s'appuie contre son maître. Moi, je remue doucement la poche transparente qui se remplit rapidement. Je suis assis sur une chaise en plastique, M. Pique est debout, appuyé contre son chien (ou l'inverse ?) et ce dernier est assis, il me surplombe. Entre nous, il y a ce tuyau, et ce sang. C'est un moment silencieux. Les portes sont fermés, nous sommes là, tous les trois. Nous ne parlons pas de Coquine, ni de quoi que ce soit d'autre.

J'enlève l'aiguille, puis je me dirige vers le chenil. Je branche un transfuseur sur ma poche de sang tiède, et connecte ce transfuseur au cathéter de Coquine. Elle est toujours dans le coma. M. Pique la regarde par-dessus mon épaule, ses lèvres tremblent.

A 15h00, notre ASV m'annonce que M. Arize n'a pas trouvé de donneur. Dans ces cas là, en général, je prends ma propre chienne... mais elle a donné son sang à une certaine Opelle seulement six jours plus tôt. Je commence à réfléchir, qui pourrais-je appeler ? Qui serait d'accord pour que son chien donne son sang, qui habiterait assez près, qui serait disponible tout de suite, qui aurait ce chien assez grand, assez jeune, en bonne santé ? Un chien qui serait assez calme pour supporter de rester dix minutes sans bouger avec une aiguille dans la patte, dans une clinique vétérinaire ?

C'est n'importe quoi, nous réalisons au plus une dizaine de transfusions par an, et j'en ai 3 en une semaine.

J'appelle d'abord la maîtresse d'un bouvier bernois, mais personne ne répond. Je pense ensuite à un labrador, mais encore une fois, personne. Je parcours notre fichier client : à chaque nom, je formule une objection. Il me faut une demi-heure pour avoir le déclic : plusieurs mois plus tôt, un éleveur de rottweilers m'avait proposé ses chiens pour des dons de sang. Parfait !
J'appelle sur le portable, il répond, et accepte immédiatement, il peut venir tout de suite. Je lui précise qu'il me faut un chien placide, et pas une chienne gravide. Pas de problème.
Dix minutes plus tard, je réalise que j'aurais du lui dire d'amener plusieurs chiens : et si jamais celui qu'il a choisi n'était pas compatible avec Bilette ?

Pendant ce temps, le sang de Georges s'écoule dans les veines de Coquine, goutte à goutte. Elle a fait une crise convulsive juste avant le début de la transfusion. Mon confrère lui injecte un tranquillisant. Nous n'y croyons plus.

Il faut encore dix minutes de plus à M. Aussonnelle pour arriver avec son fils et son rottweiler, un mâle magnifique âgé de six ans, qui se pose sur la table de consultation et attend patiemment. Le jeune garçon - il a quoi, 6 ans ? - regarde tout, il est curieux de tout. Je profite de sa présence pour lui expliquer simplement, mais précisément, ce que je vais faire, en ajoutant quelques précisions à l'adresse de son père, très attentif et anxieux de pouvoir rendre service.

Je prélève un tube de sang à Bilette, et un autre à Turbine, le rottweiler. Je sépare les globules rouges du plasma en les centrifugeant, puis je prends les globules rouges de Turbine pour les diluer dans de l'eau. Ensuite, je prends le plasma de Bilette et le mélange aux globules rouges dilués de Turbine. Les anticorps sont dans le plasma. Si Bilette a des défenses contre le sang de Turbine, ces anticorps détruiront les globules rouges étrangers. Je place mes petits tubes de sang dans une étuve à 37°, ou plutôt sur le radiateur... je n'ai pas d'étuve, on ne se sert jamais de ce genre de trucs. Il faut attendre trente minutes pour lire les résultats.

M. Aussonnelle patiente. Je me dis que cet homme a quitté son élevage et son travail pour venir ici immédiatement et poireauter pendant une à deux heures pour un chien et un homme qu'il ne connaît absolument pas ! Je réponds à toutes les questions de son fils, aux siennes aussi. Je lui montre comment marchent nos machines, la petite sonde rigolote qui aspire le sang de Turbine pour l'envoyer dans la machine qui fait les Numérations-Formules, le microscope, les piroplasmes...

Une demi-heure d'attente. C'est long !

Les sangs sont compatibles. Je ne peux pas dissimuler un immense sourire, que je lis aussi sur le visage de M. Aussonnelle. Je commence immédiatement le prélèvement. Cette fois, je confie la poche de sang à remuer à son fils, en lui expliquant bien l'importance de sa tâche. Un lent mouvement de balancier, le même que celui des machines de la Croix-Rouge. L'enfant balance carrément son corps d'un côté sur l'autre. Il fait gris, je suis de nouveau assis sur cette chaise en plastique, Turbine me domine de toute sa masse, là-haut sur la table de consultation, il halète tranquillement et frissonne de peur, pour la forme.

Dix minutes plus tard, je branche la poche du sang de Turbine sur la patte de Bilette.

Dénouements

Le lendemain matin, M. Pique vient chercher le corps de sa chienne. Je lui annonce qu'elle est toujours en vie, même si son état est gravissime. Elle meurt quelques heures plus tard, sans jamais être sortie du coma. M. Pique refuse l'autopsie, me laissant avec mes hypothèses.

Bilette, elle, reste en forme, mais recommence à uriner des déchets de globules rouges. Cette destruction de globules rouges corresponds peut-être à une attaque des anticorps de Turbine contre les globules rouges de Bilette, mais cela semble peu probable. Mon confrère me souffle que si le processus semblait stoppé avant la transfusion, c'est sans doute parce qu'il restait si peu de globules rouges à la chienne que le peu qu'elle détruisait ne se détectait pas.

Il faut trois jours de plus pour que je puisse la laisser sortir sans crainte. Le test envoyé pour l'ehrlichiose est revenu négatif.
Le sourire de M. Arize, ému devant sa petite épagneule qui lui saute sur les genoux, vaut tous les remerciements du monde. Je lui communique les coordonnées de M. Aussonnelle, qui m'y a autorisé. Je ne résiste pas au plaisir de souligner, dans un sourire, que le sang de rottweiler semble très bien convenir à son épagneul.

Deux jours plus tard, après un dernier contrôle, je téléphone à M. Aussonnelle pour lui annoncer que Bilette est, grâce à Turbine, officiellement sauvée.

Notes :
[1] : en réalité, il existe des dizaines de systèmes de groupes sanguins, mais qui n'ont pas d'intérêt pour les transfusions, car ils ne donnent pas des antigènes capables de stimuler la colère du système immunitaire.
[2] : c'est pareil chez les chiens et les chats. On connaît 11 systèmes de groupes sanguins chez le chien, il y en a certainement plus. Idem pour les chats, mais je ne sais pas combien on en connaît dans cette espèce.
[3] : pour ceux qui suivent, dans le fond : chez l'homme, et chez le chat aussi, on ne peut pas se permettre de faire cela, à cause des silos à grains qui ressemblent à des lanceurs de missiles. Beaucoup de bactéries banales portent des antigènes qui ressemblent beaucoup aux antigènes des groupes A et B. Si je suis du groupe A, je dispose donc naturellement d'anticorps contre les globules rouges du groupe B, ceux-ci seraient immédiatement détruits si on me les transfusait, à cause de ces bactéries banales.
[4] : pour les plus courageux qui sont venus jusqu'ici, une dernière anecdote amusante : on peut transfuser du sang de chien à un chat. Mais je vous en parlerai... une autre fois !